工伤保险医疗费用智能审核系统建设.docx
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工伤保险医疗费用智能审核系统建设
工伤保险医疗费用智能审核系统建设
需求方案
第1章项目简介
1.1项目名称：
工伤保险医疗费用智能审核系统
1.2项目需求单位
1.单位名称：
贵州省社会保险事业局
2.分管领导：
王梅
3.牵头处室：
工伤处
4.负责联系人：
王艳霞
1.3项目概况
1.项目性质：
改扩建
2.主要建设内容：
工伤保险医疗费用智能审核
3.项目金额及来源：
财政
4.系统使用对象、服务对象：
全省社保经办机构
第2章项目建设的必要性
2.1项目提出的背景和依据
随着我国社会保险制度的完善，全民参保普及和深入开展，工伤保险基金安全问题日益成为工伤保险基金管理的难点和焦点。
在利益驱动下，开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，包括利用假发票、假单据骗取工伤保险基金，过度医疗服务行为和欺诈违规行为严重干扰了工伤保险制度的正常运行，危害社保基金的安全，损害了参保人的利益。
由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、工伤保险结算实时性强、医疗违规行为相对隐蔽，单靠人工审核、重点审核，医疗费用审核工作难以做到全面、权威和公平的监管。
因此急需通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的即时审查能力，逐步将工伤保险对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的审查已迫在眉睫，也是当前工伤保险基金使用亟待解决的问题。
为进一步加强对工伤保险基金的使用管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，减少工伤保险费用的不合理支出，提高基金的使用效率，确保医疗保险基金运行安全和完整。
根据《中华人民共和国社会保险法》第八十条、《工伤保险条例》第六十条，以及《贵州省工伤保险医疗（康复）服务协议机构考核办法》，通过建立工伤保险医疗费用智能审核系统，构建起工伤保险政策为核心的全方位医疗服务监控系统，利用信息化手段加强对协议医疗机构工伤医疗费用的日常审核，确保基金的合理使用。
2.2与本项目相关的其他情况
贵州省从2014年开始建立医保智能监控系统，该系统集智能审核系统、医保审核结果公示及申诉系统于一体，对医疗保险基金使用情况、医疗服务情况进行审核监管，实现医疗大数据深层次统计分析。
智能监管系统独立于医保经办管理系统，通过制定医疗保险服务审核规则，对医疗就诊信息自动筛选和分析，将疑点问题供监督稽核的人员核实后，记录审核结果并进行处置。
提取相关数据进行分析，完成对结算结果的筛选和过滤、问题的审核处理跟踪等工作，审核结果通过接口反馈给拨付结算系统，实现对医疗机构、医师、参保人员的相关审核处理。
至今，设置审核规则累计50余条，审核参保就医总金额累计超300亿元，违规扣款总金额近1亿元。
人社与医保分离后，医保审核系统随医保一起剥离，工伤保险基金的使用缺乏监管工具。
本项目建设在原有医保审核系统基础上单独开发相关的工伤保险医疗待遇费用审核功能。
2.3项目建设的意义和必要性
智能审核系统作为控费的手段之一，不仅有效助力工伤基金控费，遏制基金的滥用，有力保障基金安全。
同时，逐步规范医疗行为，防止过度诊疗、过度用药，对医疗机构违规行为产生有力震慑，保证工伤保险基金的合理使用及安全，最终造福于参保人，提升参保人的满意度和获得感。
第3章需求分析
3.1项目目标
引用信息化专业监管方式提高社保管理机构的单据审核效率，保证参保人员在现有社会保障水平不变的前提下，提高当地工伤保险基金管理水平和使用效率。
既要防止“过度医疗”，又要防止“医疗缺失”，满足社保管理机构在有限的社保基金与无限的医疗需求之间达到动态平衡并略有结余。
本着坚持基金不增加支出，政府不增加人员，坚决执行现有工伤保险政策，参保人的利益不受影响的原则，分阶段逐步建设先进的工伤保险费用审核技术与管理方法，对全省协议医疗机构工伤医疗费用适时监控管理，智能识别违规费用，提高社保智能管理审核服务水平和工伤保险基金的使用效率，实现社保管理机构、参保人和医疗机构的三赢局面。
3.2系统功能需求
1.工伤保险医疗费用智能审核系统
智能审核系统定时获取结算数据，并根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据，打上相应的标记。
审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发现的问题单据，可根据人工判断，对单据的审核结果作出调整。
高级权限审核人员可以查看相关的审核报表。
2.审核结果公示系统
审核结果公示系统简称公示系统，是工伤保险医疗费用智能审核系统的一个重要组成部分。
作为协议医疗机构与工伤保险经办机构沟通的桥梁，协议医疗机构可以使用本系统查看工伤保险经办机构对报销单据的审核结果，并对可能存在误判的单据作出必要的解释，维护医疗机构的正当权益。
3.3系统性能需求
1、系统通过采用海量数据仓库，按月份分区；
2、热数据高速缓存技术；
3、数据传输过程中加密压缩；
4、审核引擎引进多核技术，服务器CPU内核数越多，审核速度越快；
5、审核调度和引擎服务引进并行计算技术；
6、核心业务使用多线程计算；
7、负载均衡部署;
提供主服务和若干节点至少七种方式保障了系统性能的稳定。
为建设《工伤保险医疗费用智能监管系统》所提供的硬件设备都必须符合如下质量要求：
1.技术先进性：
硬件系统设计应采用当前先进而成熟的技术，充分吸收国际厂商的先进经验，不仅可以满足现有的需求，也应把握未来的发展方向。
2.可扩充性：
在系统设备选型设计时应充分考虑可扩充性，从而确保新功能、新业务的增加应可以在不影响原系统运行的情况下实现。
3.安全性：
硬件设备应保证数据不被非法入侵者破坏和盗用，并保证数据的一致性，对欺诈行为应采取多种检查和处理手段。
4.可靠性及稳定性：
应采用相应的故障检查、告警和处理机制，保证数据不会因意外情况丢失或损坏；采用灵活的任务调度机制实现负载均衡，防止“瓶颈”产生，在任何情况下，都应该保持可预见的输出。
5.准确性：
应该能够提供多种核查或稽查手段，保证系统数据的准确性。
6.成熟性：
应尽量选用经过大量运用、成熟可靠的系统。
7.经济性：
在满足上述的前提下，选择经济、实用的硬件。
3.3.1硬件配置要求
服务器的配置要求如下：
目前服务器数量按试运行阶段部署，不包括分析服务器，数量按最低要求需四台。
准确配置数量要依据试运行结束后根据实际单据量来确定。
✓CPU：
2ndIntel（R）Xeon（R）ProcessorE56502.67GHz,12MBcache,5.86GT/sQPI,Turbo,HT,4C；
✓内存：
128GB及以上；
✓硬盘：
2TBSAS3.5英寸热插拔硬盘Raid级别5；
✓网卡：
集成四个启用TOE的Broadcom5709C双端口千兆以太网；
✓磁盘阵列卡：
配置RAID5
3.3.2软件配置要求
（1）操作系统:
WindowsServer2016
（2）体系结构：
x86、x64
3.3.3系统部署需求
按照我省“一网一云一平台”工作要求，系统部署在“云上贵州”系统平台，满足阿里云架构部署需要。
对平台提供的操作系统、中间件的资源进行核实验证。
系统开发完成部署后续进行性能和安全性测试，提交相关测试报告。
3.4统筹建设需求
根据省人力资源和社会保障厅信息化建设的整体规划，新建系统必须满足以下要求：
1.根据基础数据管理的规范和技术接口，实现系统与现已建成的基础个人、单位数据库的对接，并全面满足基础数据统一管理的要求。
2.系统需根据规范接口要求接入全省现已建成的信息化支撑平台，实现统一门户、单点登录、统一认证、电子证照、统一存储、知识库、GIS（地理信息）等功能，可根据业务要求使用人社部门已有的信息化基础支撑服务。
信息化支撑平台相关功能介绍如下：
统一门户：
通过应用集成使所有的信息系统实现统一的登录入口和使用入口、统一的用户界面风格和交互模式，并且用户可以获得个性化的工作台；通过数据集成，使各个信息系统共有的数据（账户、组织、权限等）能够实现统一管理，统一分发。
单点登录：
单点登录实现用户的统一管理。
建立单点登陆后，用户只需记住单点登录的用户名和密码即可登陆所有系统。
单点登录是门户集成、统一认证接入的根本。
统一认证：
统一认证为内网应用与互联网应用提供第三方认证服务服务。
主要功能有：
用户注册、用户信息修改、密码修改、密码找回、实名认证等，可以为互联网上公共服务系统提供单点登录支持。
电子证照：
电子证照通过接口形式实现证照汇集、证照管理和证照应用。
对政务部门提供便捷接口，扩大人社电子证照服务半径，提供证照的在线调阅、离线校验等相关服务。
统一存储：
实现对各项目的核心业务系统、电子档案系统、公共服务系统、柜台服务系统等提供统一的、标准的非结构化数据存储管理。
知识库：
实现知识资源信息同根同源，统一信息口径，统一信息标准及规范，实现知识资源信息的广泛共享共用，确保人力资源社会保障公共服务的整体性、规范性及权威性、高效性及便民性。
GIS（地理信息）：
提供完整的基础地图数据和地图服务。
可通过标准接口实现地图数据的调用和支持需使用地图数据的相关应用。
3.系统需接入人社系统总线，在有需要时实现跨领域的业务协同和办理。
3.5数据需求
1.本项目产生的数据
审核经办违规数据、医疗机构反馈数据、最终扣款数据。
2.主要数据来源
工伤保险经办系统结算数据、工伤保险报销管理政策及目录。
3.6安全需求
数据库系统作为应用系统的软件运行支撑环境，担负着数据存储、计算、管理等很多重要功能。
数据库系统的安全可靠性能，对整个系统的安全可靠性能也是至关重要的。
除了在技术上保证系统安全以外，严格的行政管理是系统安全性的重要保障。
业务完全性的考虑对象是相关人员。
管理重点是操作员权限管理和密码管理。
1.系统运行于人社专网中，与外网采用防火墙隔离，充分保障系统安全。
2.系统有模块级安全保证，访问权限验证细化到模块，保证每个授权用户只能操作其权限所允许的功能模块或业务。
3.建立数据库巡检制度，定期对数据库进行巡检，充分保障系统运行安全。
4.数据安全记录设计，系统操作覆盖所有数据活动的详细跟踪记录，并实时的生成系统操作日志信息，所有数据活动详细可见，做到所有用户操作有踪可寻。
5.对项目服务人员进行安全及保密制度培训，保障项目信息及服务安全及保密。
6.参与项目的服务人员须签订保密协议，服务过程中的数据、文档、文件在采购人未许可的前提下，不得传播或他用。
3.7运维和保障需求
在各地实施过程中，系统的建设充分体现了各统筹市州工伤费用审核的指导思想，按照工伤费用审核处的业务需求，制定相应的数据规范、信息交换规划以及审核规则。
主要表现在以下四个方面：
3.7.1对当地政策的支持
1、审核规则本地化
在系统实施前期，公司开发人员充分调研当地的工伤费用报销政策，作为当地报销规则定制化内容设定的依据；审核中的政策性审核规则完全是当地的政策规定，既是当地管理经验的积累，也是当地以文件形式与协议机构明确的内容。
2、参考审核拒付单据样本
地方经办机构提供部分当地实际审核拒付单据的样本，各种就医类型和拒付问题类型。
3、当地对药品、收费项目的限制性规定
充分调研了解三大目录库中是否含有需要限定的内容，以及是否还有其他的限定性要求。
4、当地各类数据标准化
对当地附有编码的可报销药品列表、附有编码的全部诊断报销列表、附有编码的可报销的诊疗与服务设施列表（含手术，服务以及实验室数据）、附有当地对于目录内项目的报销限定政策要求等数据进行标准化，为信息化手段智能审核和监控做好坚实的数据基础。
3.7.2当地支付水平
审核规则的设定完全符合当地的支付水平。
3.7.3审核规则的完善
1、审核规则的完善。
以定期（不定期）的形式组织相关人员对现有规则进行评估，对规则的界定进行完善，并按流程及时修正审核引擎。
2、审核内涵完善。
以定期（不定期）的形式组织相关人员对现有规则的内涵进行评估，对明细进行修正，并按流程及时发布到审核引擎。
3、审核结果信息完善。
以定期（不定期）的形式组织相关人员对现有规则审核结果进行评估，对结果明细的结果类型进行完善。
4、审核规则的增补
（1）审核规则合并、折分、停用
基于用户的实际工作需求，对规则进行合并、折分、停用。
（2）审核规则增加
基于用户的实际工作需求，增加新的审核规则。
第4章项目进度
4.1项目工期
项目工期分为二期，第一期为系统的开发、测试、省本级和贵阳市本级的试运行；第二期为各市州的运行和调试。
4.2项目实施进度
实施流程：
数据调研—确定审核规则及确定参数—安装系统—抽审历史数据—汇报审核结果—培训（审核规则及操作流程）。
部署系统：
工伤保险医疗费用智能审核系统、审核结果公示及反馈系统、决策支持分析系统。
序号
服务需求
建设顺序
时限要求
备注
1
工伤保险医疗费用智能审核系统
Ⅰ
一个月
2
审核结果公示及反馈系统
Ⅲ
一个月
3
统计分析模型制定
Ⅳ
一个月
4
审核规则
Ⅱ
一个月
附表
附表1：
项目产生的数据清单
序号
数据项
涉及业务流程
备注
1
审核经办违规数据
初审-复审
2
医疗机构反馈数据
公示反馈
3
最终扣款数据
终审
附表2：
主要数据来源表
序号
所属单位
负责处室
所需数据
获取方式（文件、接口、其他）
数据更新频率
备注
1
全省各经办机构
工伤处
经办系统工伤费用结算数据
接口
实时
2
协议医疗机构
工伤处
His系统相关数据
接口
实时
3
全省各经办机构
工伤处
审核规则
文件
不定时
升级会员 