关于理赔培训课程.docx

资源描述

关于理赔培训课程.docx

《关于理赔培训课程.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于理赔培训课程.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

关于理赔培训课程.docx

关于理赔培训课程

理赔培训讲义

第一章理赔及其意义

一、理赔的意义

保险理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。

一方面，理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保险公司的信誉才可能提高；另一方面，通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作。

对于每位刚入司的新员工，掌握和熟悉理赔有关知识容，协助理赔部门做好保险售后服务，会让您的展业工作将如虎添翼，更具信心和效率。

二、索赔与理赔的概念

索赔与理赔是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。

索赔是指投保人或被保险人在保险事故发生后，根据保险合同条款的规定，请求保险人履行义务的行为。

理赔是指保险人接到投保人或被保险人的请求，根据保险合同规定，对保险事故的发生以造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查审核并作出赔付与否及如何赔付的行为。

三、理赔工作原则和方针

认真贯彻“重合同、守信誉、坚持实事”的基本原则和“主动、迅速、准确、合理”的工作方针，切实维护被保险人的利益和公司的合法权益。

四、理赔管理模式

集中式和分权式

第二章赔偿处理的原则与方式

第一节赔偿处理的原则

保险理赔直接关系到保险双方的切身利益，是保险双方权利与义

务的最为集中的体现。

自保险制度创立以来，经历数百年的发展，早已形成了一套基本的赔付原则。

这些原则可以概括为：

一、最高限额原则。

即保险公司承担的赔付责任有最高限制，最高限额原则的确立，有利于保险公司控制风险。

在财产保险中，保险公司的赔偿不仅以保险金额为限，而且还要以保险标的的实际损失和被保险人在保险标的之上的保险利益为限，三者之中以最低者为最高赔偿限额；在责任保险中，则以保险合同中规定的赔偿限额为最高限额。

二、近因原则。

即保险理赔以近因为判定责任归属的依据。

这也是被各国保险公司广泛应用来判明责任的原则。

所谓近因，就是造成保险损失最关键、最直接的原因。

凡近因为保险责任，则保险公司负责赔偿，否则不负赔偿责任。

三、权益转让原则。

权益转让原则是指保险公司按照保险合同约定对保险客户履行赔付义务后，可以依法从保险客户那里获取向第三者责任方追偿的权益。

在财产险中，为防止保险客户获得双重补偿、各国保险法规均定了权益转让原则；在人身险中除医疗费用的给付受权益原则制约外，其它保险金的给付不适用于权益转让原则，这是因为人的身体与生命是不能有货币来计价的，而医药费用是可以计价并可以足额补偿的。

第二节赔偿处理的方式

一、比例赔偿方式。

即保险人按照保险金额与出险时财产实际价

值的比例来赔偿被保险人的损失。

二、第一危险赔偿方式。

不论投保足额与否，保险人都在保险金额赔偿被保险人的实际损失。

三、限额赔偿方式。

也称固定责任赔偿方式。

主要适用于农作物保险。

当实际收成达不到事先确定的限额时，由保险人赔偿其差额。

四、免责限度赔偿。

是指保险人事先规定一个免责限度（免赔额或免赔率），只有在损失超过这个限度时才赔偿。

在财产险实务中，可分为相对免赔和绝对免赔。

第三节重复保险赔偿分摊

重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益和同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。

一、保险金额比例分摊。

这是得到广泛采用的一种方式。

我国《保险法》规定重复保险的处理也是使用这种方式。

指各保险人按各自保险单载明的保险金额占所有保险单保险金额总和的比例承担赔偿责任。

二、赔偿责任限额分摊。

指以各保险人不考虑重复保险情形下单独应承担的赔偿金额占各保险人单独承担的赔偿金额总和的比例，来确定各保险人的实际赔偿责任。

三、出单顺序责任分摊。

指由各保险人按出单顺序在各自保险金额限度进行赔偿，后出单的保险人仅赔偿超过前一保险人赔偿责任的损失部分，至被保险人的实际损失得到全部补偿为止。

四、连带责任赔偿。

指各保险人负连带赔偿责任，被保险人有权向承保的任何保险人请求全部保险赔偿金额，各保险人之间则按保险金额比例分摊方式确定各自责任。

第四节支付赔款的方式

保险人支付赔款的方式一般有两种：

一、对已明确确定了赔款金额的，保险人应尽快一次性地全额支付赔款。

我国《保险法》规定，保险人与被保险人达成有关赔偿协议后的十日，应当履行赔偿保险金责任。

二、对已明确属于保险责任围，但核赔手续未办妥或尚未核定具体的赔款额的案件，在收到有关资料和证明之日起六十日，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额向被保险人预付赔款。

我国《保险法》对此有明确规定。

第三章承保时应告知被保险人的义务

一、出险通知。

保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、

原因及其它有关情况，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔请求。

索赔是有时效规定的，不同险种对时效有不同的具体规定。

我国保险法的第二十二条规定，财产险的被保险人对保险人请求赔偿保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

二、采取合理的施救、整理措施。

保险事故发生后，被保险人及其关系人采取必要的合理措施减少

保险事故的损失，是被保险人应尽的义务。

被保险人为减轻保险事故的损害而造成的其它保险财产的损失以及因此支出的必要的合理的施救、保护、整理费用由保险人在保险金额合理承担。

三、接受查勘检验。

被保险人要保持原始出险现场，并提供检验上的方便，使保险公司能正确地、迅速地进行核赔。

保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定，上述机构、专家出具的查勘报告书，是被保险人索赔和保险人理赔的重要依据。

四、提供索赔单证。

各险种所要求的索赔单证不尽相同，被保险人应按保险公司的具

体要求提供。

《保险法》明确规定，被保险人索赔时，应该向保险人提供其所能提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

需要注意的是，投保人、被保险人的索赔资料必须真实，否则将

承担相应的法律责任。

对此，我国《保险法》有明确的规定。

五、领取保险金。

被保险人如是法人，则需提供银行账号、开户银行，保险公司据

此将赔偿金转账到被保险人的银行账户；被保险人如是自然人，则需凭到保险公司领取赔款。

如需委托别人收取，则须由被保险人出具委托书。

开具权益转让书。

这不是必经程序。

只有在涉及第三者责任时，被保险人在领取赔款后才需开具权益转让书。

第三章理赔的一般程序（车险综合案件）

第一节案件受理

案件受理工作是理赔工作的开始，也是理赔工作的重要组成部分。

重视案件受理这一环节，对于减少现场查勘的盲目性，保证理赔工作质量有着重要意义。

一、报案

（一）接受报案

1．保险标的出险受损后，接报案人员在接到报案时要详细询问客户出险经过，要点包括：

a报案人、联系，与被保险人关系

b出险车辆的车牌号、厂牌车型

c驾驶员、联系

d出险时间、地点、原因、事故经过

e标的车车损部位

f第三者车车损部位

g第三者物损种类及名称

h第三者人员伤亡

I司机、乘客是否伤亡

除此之外，还要留下报案人、当事人、联系人的和。

二、电脑抄单

接报案人根据报案人提供的材料，要认真查抄保险单副本，首先确定所报事故是否属于保险责任围，若不在保险责任围，保险公司无赔偿责任的，在向保户解释清楚的情况下，不予受理。

对于是否属于保险责任尚不明确，应提醒查勘等有关人员注意。

还要核对保费收缴情况，如保费尚未收缴，立即与承保部门及业务经办人核实。

确认保费未交的，按公司有关规定处理。

三、立案、派工

待电脑抄单、保费收缴确认无误后予以立案。

登记完后，将立案单证派工交查勘人员。

所有报案无论第一现场查勘、核损以中心的统一调度为准。

调度以客户为中心，以最短时间到达现场为基本准则。

调度优先第一现场查勘。

凡第一现场报案的案件，无论是否有交警处理，5分钟派工外勤人员，同时通知支公司兼职理赔员。

报案处理半小时后联络客户，负责跟踪查勘到位情况直至我司人员处理完毕。

核损实行预约工作制度，接报案中心负责预约核损地点和工作日。

接到客户或修理厂核损通知后，立即安排派工同时通知支公司兼职理赔员。

四、代理查勘

在外地出险的车辆可根据车主的意愿选择维修地点。

如在出险地维修，我公司可派人员前往查勘定损，如果损失不是很严重，也可委托当地兄弟保险公司定损，根据损失程度确定委托限额，超出限额要报我司核定。

如车主要求拖回本市维修，考虑维护客户权益，保证维修质量等，保险公司可以同意客户的要求，但必须明确告知客户，拖吊费用不得超过有关收费标准或修理费用的20%，以低者为准。

插入业务员须知一：

如何指导报案

A、当发生保险事故时，指导您的客户，不论是否在车辆注册地，应立即通知事故当地的公安机关，并等候处理；同时拨打客户服务热线通知保险公司。

在道路上发生的交通事故，应拨打122通知交警部门；发生火灾事故，应拨打119通知公安消防部门；车辆被盗抢，应通知公安刑侦部门（派出所）；发生其他保险事故，应首先通知保险公司。

通知保险公司时，应将事故发生的真实情况详细说明。

然后，与保险公司协商处理意见，在未征得保险公司同意前，您千万不可随意接受有关事故的任何处理意见。

您在处理交通事故时，应先了解该事故所涉及各项费用容，事故当地的赔偿标准，保险公司不负责赔偿的费用项目，以及最高赔偿的金额等情况。

然后，征求保险公司对该事故的处理意见，并根据保险公司的意见与对方当事人协商处理意见。

事故处理过程中，以及处理完毕后，应及时将处理结果通知保险公司。

保险公司不予以认可的费用有保户处理事故的误工费，请客送礼费，事故处理部门收取的查勘费、照相费、出车费、汽油费、扣车期间停车费、检测费、评估费、道路清理费，各种罚款及其它根据保险合同不在赔偿围之的费用。

双方事故时，指导客户报交警，解释保险公司是按责理赔，即使保险公司人员赶到也无权判定责任，只有交警部门是国家法定的交通事故责任判定机关。

如双方碰撞，损失较小的情况下，客户表示不愿意报交警，或单方事故可不报交警，以我司现场查勘为准。

交警处理完毕后放车时必须及时通知我司进行核损，全部责任和主要责任的情况下还必须通知我司第三者车的修理厂家，明确告知除标的车外，三者车损失也必须服从保险核价，在结案前务必告知三者车的修理位置，否则保险公司核价后超出部分会由客户承担，事前通知会避免不必要的损失。

交警放车后确定修理厂时本着自愿的原则，对自愿选择厂家的客户明确告知时间和质量是不保证的且必须服从保险公司的核价。

放车后客户无明显意向的，接报案中心向客户推荐我司的定点修理资格厂。

推荐的原则有三点：

一是客户方便的原则二是根据车型车种选择资格厂的定点维修厂家三是根据车辆的价值和车种选择的高、中、低档的修理厂家来保证质量。

第三者人伤或司、乘人员伤亡的情况必须通知我司有关的医疗核损人员核实。

第三者财产损失也以我司核价为准。

B、案例：

客户模拟按出险通知书容报案，我司指导客户按照我司要求提供基本信息并指导手续。

C、相关单证：

《出险通知书》、

《出险立案/查询表》

《机动车辆险代查勘委托书》

《核赔流转单》

第二节现场查勘

一、查勘制度

查勘工作必须是双人以上，同时必须在查勘报告中签名负责，对查勘情况应及时向领导汇报。

在查勘中不能轻易表态赔与不赔，对疑难问题，较复杂的问题经报领导研究决定后再向保户提出理赔意见，特别是不能轻易以保险人名义为被保险人提出经济上的担保。

二、查勘时应着重掌握的要素

1、核实出险时间。

出险时间是保险责任围的核心所在，对个别非续保车辆，又是接近保险起讫时间的案件，应认真查实。

主要方法：

查询出险时间、行驶路线、伤者的住院时间、交警的事故立案日期、肇事车辆的施救及进厂修理时间，从而确定事故是否在保险期间。

2、核实保险标的。

车牌是保险标的标记，应查验车牌标志有无拆装痕迹，查明车辆型号、发动机、车架是否与该车行驶证及保单记载的相符，防止少数车投保，多数车受益等调包的欺骗行为。

应将拓印的发动机号及车架号附贴在定损单上。

3、核定标的车损失项目和损失程度。

应详细记录事故造成的财物和人员的损失情况，给定损估价及赔案审核提供第一手资料。

4、核实第三者的车辆损失。

对于只投保第三者责任险的车辆发生责任事故，在对第三者车辆定损时应查验标的车的损失情况，查核事故和受损车辆的真实性。

5、查清责任。

查清事故损失是否属保险责任围，看有无部分损失或全部损失属除外责任。

6、拍照。

要及时拍摄事故现场照片，照片即要反映事故全貌又要有局部损失的镜头。

三、缮制查勘报告

查勘报告必须详细记载如下容：

1、查勘时间、地点；

2、出险时间、地点；

3、查勘对象；

4、出险原因及经过；

5、损失情况估计；

6、事故责任分析。

案例部分：

描述现场查勘部分容和查勘报告容

相关单证：

《保险车辆修理定损单》

《市道路交通事故车物损失价格鉴定书》

第四节未决赔款管理

由勤按照核损、核价的金额录入业务系统的未决赔款，反映为公司的未决金额。

第五节理算核赔

一、客户索赔时所需提交单证

被保险人有义务向有关部门索取事故证明以及损失证明等文书资料，同时提交给保险人作为提出索赔的依据。

保险人对有关文书资料进行审核，确定保险责任围和赔付金额。

1、凡是在公路、街道等地方发生的交通事故要提供《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故赔偿调解书》；对非道路交通事故（是指《道路交通事故处理办法》中所述地方以外的其它地点出险，例如车场、单位大院、住宅区、乡村小路等），应有当地派出所出具证明。

受理此类案件应特别谨慎，车方必须以最快的方式向我公司报案，本公司接到报案后必须立刻派员查勘现场，以确定责任围和损失项目，缮制查勘报告作为赔案依据。

对未按条款规定及时报案或本公司无法查勘现场，出险原因无法确认，应列入拒赔案或疑难案。

2、非道路交通事故造成火灾、爆炸应有当地公安消防部门的证明文书。

3、对于水淹车事故应有当地气象部门当天的气象水文等有关证明材料。

4、涉及人员伤、残、死亡时医院出示的证明文件：

死亡证明、残废证明、转院证明、诊断证明（出院证明）、护理费证明（通常在出院证明中注明）、续医证明（通常也在出院证明中注明）、医药费收据。

5、涉及人员伤、残、死亡时单位证明文件：

抚养证明、误工费证明、护理费证明。

6、车辆损失及其他财物损失证明文件：

肇事车辆损失估价单、工程维修预算书、财物损失处理书、损失照片、车辆修理发票和财物损失收据、施救费发票和收据。

二、赔偿责任审核

赔偿是保险的职能所在。

但保险赔偿只能是按保险条款规定的保险责任围确定，而不是说事故造成的一切损失都应由保险赔偿。

要准确合理地赔付每一宗案件，就必须以事实为依据，以条款为准绳。

根据查勘报告和有关部门的事故证明、查询记录等材料综合分析认定事故责任，并参照条款规定和道路交通事故处理办法及有关法律审核保险责任。

1、事故损失与自然磨损及机械事故的区分，事故损失是指意外事故或自然灾害造成的损害或破坏，一般属保险责任围；而自然磨损是指机件正常使用中的损耗，如轮胎磨损、外表旧褪色、零部件自然损坏、电器老化等；机械事故是指汽车在使用过程中因某部件或系统发生故障，失效而导致一些零部件或总成的损毁，这些均不属于保险赔偿围，但由此引起事故所造成的扩大损失部分应予赔偿。

比如：

爆胎或方向拉杆断裂而引起碰撞或翻车。

2、直接损失与间接损失的区别。

直接损失是指保险标的本身的损坏和第三者财物的直接损毁及人员伤亡，依法规定的费用应予赔偿。

间接损失是指保险标的物等受损而引起其它可以预见的，但尚未实现的损失。

如意外事故引起的停产、停业、停电、停驶、通讯中断等的损失不予赔偿。

3、有效驾驶证与无效驾驶证的区分。

有效驾驶证是指经公安交警车管部门考核获得准驾同类车型资格的驾驶证件。

无效驾驶证是指：

（1）驾驶与驾驶证准驾车类型不符的车辆；

（2）逾期未年审（一般超过一年以上）；（3）持军队或武警部队驾驶地方车辆；（4）持学习驾驶证在无教练随车指导，或不按指定时间、路线驾驶；（5）持学习、实习驾驶证在高速公路上驾驶车辆；（6）吊扣驾驶证期间开车；（7）伪造的驾驶证等。

4、责任险与人身意外险的区分。

责任险是以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的一种保险。

人身意外险是以人的生命和身体作为保险标的的一种保险。

司乘座位责任险须是依法应由被保险人承担责任的才予赔偿，无责任不予赔偿。

而人身意外险只要发生意外，不论有无责任均应赔偿。

5、交警裁定、调解意见与保险赔偿金额标准的区分。

公安交警部门处理事故应参照国务院《道路交通事故处理办法》，执行《道路交通事故损害赔偿标准》，保险赔偿是以相关法律为依据、保险合同为准则，根据损害程度，按照保险合同条款审核赔偿金额。

凡对公安交警部门未依法处理损害赔偿或调解损害赔偿金额超过有关规定部分，不予赔偿。

6、事故责任与经济责任的区分。

事故责任是指当事人在意外事故中依法应承担的民事、刑事责任。

经济责任是当事人应承担的民事损害赔偿责任。

事故责任是承担经济责任的依据，即我们通常说的“以责论处”原则。

因此，在审核赔案时应根据被保险人的事故责任来确定保险责任。

7、条款规定赔付与车方自行承诺的区分。

保险条款是构成保险合同的重要容，而保险合同又是保险人与投保人依法成立的契约关系，属经济合同畴，保险人与被保险人都应自觉地共同遵守条款中的有关规定。

车方承诺是指车方自行违背条款规定，在无任何法律依据情况下，而私自答应对方的条件，或超标准的经济支付行为。

超出部分只能由车方自行承担。

三、理赔顺序及计算公式

1、车身险

（1）部分损失

A、足额投保

赔款=实际损失*事故责任*（1-免赔率）

B、不足额投保

赔款=实际损失*（保险金额/重置价值）*事故责任*（1-免赔率）

（2）全部损失

A、保险金额等于或低于重置价值

赔款=（保险金额-折旧-残值）*事故责任*（1-免赔率）

说明：

每次事故免赔汽车最低不少于是1000元，摩托车最低不少于300元。

（3）施救费的计算

保险车辆施救费=总施救费*保险金额/（保险金额+其它被施救财产价值）

2、第三者责任险

（1）当被保险人应承担的赔偿金额超过赔偿限额时

赔款=赔偿限额*（1-免赔率）

（2）当被保险人应承担的赔偿金额等于或低于赔偿限额时

赔款=被保险人应负赔偿金额*事故责任x（1-免赔率）

3、乘客险

赔款=被保险人应负赔偿金额*事故责任（不超过赔偿限额）

4、司机险

赔款计算相同于乘客险

5、前后档风玻璃单独爆裂险

赔款=工料费*（1-10%），不足额投保按比例赔偿，最低免赔不低于100元。

6、自燃损失险

赔款=实际损失*（1-30%），不足额投保按比例赔偿。

如果是全损

赔款=（保险金额-折旧-残值）*（1-30%）

7、新增加设备损失险

赔款参照车身险

8、免税车辆关税责任险

赔款=应课税额，最高不超过保险金额。

9、承运货物责任险

赔款=货物实际损失+施救费，实际损失应为扣除损余残值后的损失，最高不超过赔偿限额

插入二：

业务员须知之二：

道路交通中涉及的费用及理算

A、向客户介绍道路交通事故的处理常规及标准

一、道路交通事故的处理常规

1．车辆交通事故由公安机关处理。

2．公安机关处理交通事故的职责是：

处理交通事故现场，认定交通事故责任，处罚交通事故责任者，对损害赔偿进行调解。

3．根据人身伤亡或者同财产损失的程度和数额，交通事故分为轻微事故一般事故重大事故和特大事故。

4．发生交通事故的车辆必须立即停车，当事人必须保护现场，抢救伤者和财产（必须移动时应当标明位置），并迅速报告公安机关或执勤交通警察。

5．当事人应当如实向公安机关述交通事故发生的经过，不得隐瞒交通事故真实情况。

6．公安机关对交通事故的车辆、物品、尸体、当事人的生理和精神状态及有关的道路状态等，应当根据需要，及时指派专业人员或者聘请有专门知识的人进行检验或者鉴定。

检验或者鉴定应当作书面结论。

7．交通事故造成人身伤害需要抢救治疗的，交通事故当事人及其所在单位或者机动车的所有人应当预付医疗费，结案后按照交通事故责任承担。

8．医疗单位应当及时抢救治疗交通事故的伤者。

9．公安机关在查明交通事故原因后，应当根据当事人的违章行为与交通事故之间的因果关系，以及违章行为在交通事故中的作用，确定当事人的交通事故责任。

交通事故责任分全部责任、主要责任、同等责任、次要责任，制定《责任认定书》。

10．当事人逃逸或者故意破坏，伪造现场、毁灭证据，使交通事故责任无法认定的，应当负全部责任。

11．公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因，认定交通事故责任，确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

责任认定书下达后的15天以当事人可以提出重新认定。

12．经调解达成协议后，公安机关应当制作调解书，由当事人

展开阅读全文