肾内科实习题库.docx

肾内科实习题库.docx

《肾内科实习题库.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾内科实习题库.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肾内科实习题库

肾内科实习题库

1．反映肾小球功能的实验室检查有哪些？

何种敏感？

何种不敏感？

内生肌酐清除率（敏感）血尿素氮血肌酐（不敏感）

2．反映近曲小管功能的检查有哪些？

B2-MG尿糖尿氨基酸

3．反映远曲小管功能的检查有哪些？

三小时尿比重试验（季氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验）

4．为何血B-MG反映肾小球功能？

尿B-MG反映肾小管功能？

B-MG经肾小球滤过，而尿B-MG经肾小管重吸收

5．如何鉴别非选择性蛋白尿和选择性蛋白尿？

非选择性蛋白尿是指由于肾小球基底膜异常或毛细血管压的改变而引起，使血管中的各种分子量蛋白质无选择地滤出，此时尿液中常出现大分子蛋白质如IgG、C3等。

选择性蛋白尿是指由于病变仅使滤过膜上负电荷减少，导致电荷屏障受损，则仅有清蛋白滤过增多，此时尿液中出现以清蛋白为主的中分子量蛋白质。

6．肾小球源性血尿的特点？

无痛性全程肉眼或镜下血尿，持续或间歇性发作；

尿中畸形红细胞〉80%；

血尿多伴有大量蛋白尿和（或）管型（尤其是红细胞管型）；

尿红细胞容积分布曲线提示尿中红细胞多呈非对称曲线，且其红细胞平均容积呈小细胞性分布。

7．什么是生理性蛋白尿和病理性蛋白尿？

生理性蛋白尿包括体位性蛋白尿和功能性蛋白尿。

体位性蛋白尿是指随体位改变（直立性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失）而发生的蛋白尿，特点是短暂的小分子蛋白尿；功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心力衰竭而发生的蛋白尿，多小于1g/d.

病理性蛋白尿包括肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢

出性蛋白尿、组织性蛋白尿、分泌性蛋白尿。

肾小球性蛋白尿指由于肾小球基底膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变而引起；肾小管性蛋白尿是指当小管间质病或各种重金属中毒时，近段肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质（包括B2-MG、溶菌酶）从尿中排出，尿蛋白总量多不超过2g/d；溢出性蛋白尿是指血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白，血红蛋白，肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致；分泌性蛋白尿是指由远曲小管分泌的蛋白质增多所致；组织性蛋白尿是指胞质分解所致的蛋白质增多。

8．如何鉴别生理性蛋白尿和病理性蛋白尿？

9．何谓球管功能失衡？

肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能正常；

肾小球滤过率正常而肾小管重吸收功能增强

10．肾脏产生哪些内分泌激素？

肾素（肾小球旁器产生）、前列腺素族PGI2、PGE2、PGF2a、TXA2（肾小球系膜细胞产生）、激肽系统（肾皮质所含激肽释放酶促使激肽原生成激肽）、促红细胞生成素（肾皮质小管周的成纤维细胞样间质细胞产生）、活性维生素D（肾脏产生1a—羟化酶可将25-（OH）D3转化为活性的1，25（OH）2D3。

11．何谓二系统和二特异？

二系统是指肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽系统；二特异是指促红细胞生成素和活性维生素D。

12．三膜和两基的具体部位？

三膜是指滤过膜、系膜、基底膜；两基是指基底膜和基质。

13．原发性肾小球疾病的临床分型和病理分型？

临床分型:

急性肾小球肾炎（潜伏期〉2周，病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，临床表现血尿大于蛋白尿，以对症处理为主）、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（病程较长，临床表现蛋白尿大于血尿）、肾病综合征、隐匿性肾小球肾炎[无症状性血尿和（或）蛋白尿]

病理分类：

微小病变性肾病（上皮细胞足突融合，光镜下正常，典型的肾病综合征“三高一低”，对激素治疗敏感）

局灶性节段性肾小球肾炎（肾小球纤维玻璃样变，肾小管功能损害“肾性糖尿、B2—MG、酚红排泌试验、季氏试验”。

若血尿素氮、肌酐轻微升高，说明肾小球滤过率下降70%，即<30ml/min.治疗应长期大剂量用激素，保护肾功能）

弥漫性肾小球肾炎

膜性肾病（基底膜增生，易合并血栓形成，治疗应四联——糖皮质激素+细胞毒药物+抗凝药“肝素”+抗血小板聚集药“潘生丁”）

增生性肾炎

系膜增生性肾小球肾炎（系膜细胞和基质增生，包括IgA肾病和非IgA肾病，临床表现为肾病综合征，慢性肾炎，非典型血尿特点）

毛细血管增生性肾小球肾炎（急性肾炎综合征特点）

系膜毛细血管性肾小球肾炎（系膜增生+膜性肾病病理特点，血补体C3持续下降不易恢复，治疗应四联——糖皮质激素+细胞毒药物+抗凝药“肝素”+抗血小板聚集药“潘生丁”）

致密沉积物肾小球肾炎

新月体性肾小球肾炎（急进性肾炎综合征，表现为急骤起病，急剧恶化，急性少尿的急性肾功能衰竭，治疗应强化治疗——四联+双冲击“GC+CTX”+透析+血浆置换）

硬化性肾小球肾炎

未分类的肾小球肾炎

14．原发性肾小球疾病各种病理类型有何特点？

15．隐匿性肾小球疾病的临床特点？

指轻至中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压和肾功能损害，可见于多种原发的肾小球疾病。

16．肾病综合征的临床特点？

大量蛋白尿（>3.5g/d）;低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/d）;水肿；高脂血症。

前两者为诊断的必备条件。

17．慢性肾炎的临床特点？

病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能损害，最终致慢性肾衰竭。

18．急性肾炎的临床特点？

一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性的肾功能损害。

大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。

19．急进性肾炎的临床特点？

一组以急性肾炎综合征为临床表现，肾功能损害急骤进展，常伴有少尿或无尿的临床综合征。

肾活检病理表现为肾小球广泛新月体形成（>50%的肾小球有新月体形成），故又称新月体性肾小球肾炎。

20．常见的继发性肾小球疾病的特点？

狼疮性肾炎：

好发于女性，有多系统和器官损害的表现，肾脏活检可见免疫复合物广泛沉积于肾小球的各个部位，免疫病理检查示“满堂亮”表现。

糖尿病肾病：

较长的糖尿病病史伴有肾脏损害的表现有助于诊断。

紫癜性肾炎：

典型的皮疹、关节痛、黑便、腹痛病史

21．何谓三高一低？

大量蛋白尿（>3.5g/d）;低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/d）;水肿；高脂血症。

前两者为诊断的必备条件。

22．急进性肾炎分型各有何特点？

免疫病理示I型免疫球蛋白主要是IgG3和C3，沿基底膜呈线样沉积；II型IgG3和C3在系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒样沉积；III型肾小球内无或仅有微量的免疫复合物沉积。

电镜检查示II型系膜区和内皮下电子致密物沉积，其沉积方式和特点提示相应的基础疾病，I和III型无电子致密物沉积。

23．急性肾炎综合征和慢性肾炎综合征各有何特点？

急性肾炎综合征是指急性起病，可伴有少尿、水肿和暂时性肾功能减退，病程不足一年者

急进性肾炎综合征是指肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者

慢性肾炎综合征是指病程迁延一年以上，伴或不伴有肾功能减退者。

24．为何肾衰病人用а-D3而不用25-D3？

肾衰的病人肾脏无法产生1a—羟化酶而不能将25-（OH）D3转化为活性的1，25（OH）2D3。

25．利尿剂有哪几种，各作用机理是什么？

渗透性利尿剂：

（甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等）

主要通过提高血浆渗透压，使组织中的水分回吸收到血管内，同时在肾小管腔内造成高渗状态，减少水、钠的重吸收而达到利尿目的。

少尿者应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，在肾小管腔内形成结晶而造成肾小管阻塞，导致急性肾衰竭。

袢利尿剂（速尿——呋噻米、布美他尼）主要作用于髓袢

升支，抑制钠、钾、氯的重吸收。

噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻、双氢氯噻嗪）主要通过抑制

氯和钠在髓袢升支厚段和远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。

潴钾利尿剂（安体舒通——螺内酯、氨苯喋啶）主要作用于远端小管后段，抑制钠和氯的重吸收，有潴钾作用，适用于有低钾血症的患者。

26．ACEI和ARB的作用特点？

ACEI是肾素血管紧张素转化酶抑制剂，而ARB是指血管紧张素II受体拮抗剂。

二者均可以保护肾脏，抑制细胞外基质合成增生，减轻肾小球硬化，当血肌酐在250-260式，慎用ACEI，防止过度扩张出球小动脉，降低肾脏的高压力、高灌注、高滤过，使血肌酐和血尿素氮滤过减少，可能加重肾功能的损害和恶化，此时可选用ARB，当血肌酐在700-800时可选用ACEI。

27．肾小球疾病的病理分型和临床特点的关系？

急性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎）

急进性肾小球肾炎（新月体性即毛细血管外增生性肾小球肾炎）

慢性肾小球肾炎（病理类型多样：

微小病变肾病即肾病综合征I型、系膜增生性GN、膜性肾病、系膜毛细血管性GN、局灶性节段性肾小球硬化）

28．糖皮质激素和环磷酰胺的适应症、用法和作用机理？

糖皮质激素适用于所有的肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、慢性肾炎达到肾病综合征标准者；糖皮质激素治疗效果不佳时可改用或加用环磷酰胺。

用法：

1）冲击疗法：

适用于急进性肾炎、所有的重症肾炎、急性肾功能恶化、狼疮性肾炎4、5、6型，紫癜肾4、5型。

甲基强的松龙1g/d连用三天后，停用三天，完成一疗程，再进行两疗程，总共三疗程；环磷酰胺第一天静滴0.4g，第二天静滴0.6g，停至一周或一月，总共三疗程，在冲击间期每日口服强的松1mg/kg。

2）普通激素疗法：

口服强的松1mg/kg.d，8-12周期间复查尿常规，如尿蛋白转阴后巩固2-3周可减量10%/W,减至原日总量半量后，可减量10%/2W，至口服5mg/d时可改为将两日总量隔日晨顿服维持6-12个月；如尿蛋白未转阴，仍继续原1mg/kg.d，至12周必须减量。

激素总疗程6-12个月。

29．延缓肾功能恶化的措施？

避免肾毒性的药物、肾脏缺血和加重“三高”的因素

减少损害肾脏的独立危险因子（高血糖、高血压、高脂血症）

低蛋白饮食:

<50g/d.降低肾小球高灌注、高滤过、高压力.

（米含8%蛋白质，极低蛋白饮食<30g/d

正常蛋白饮食50-80g/d

高蛋白饮食>80g/d）

低磷饮食：

不含磷（ATP）的蛋白有鸡蛋等，含磷（ATP）的蛋白有肉类

降血压减轻蛋白尿：

ACEI和ARB扩张出球小动脉

CCB扩张入球小动脉

透析（血液透析和口服透析）

30．肾病时哪些药物应慎用？

当GFR在75、50、25ml/min时，用药量应减少1/4、1/2、3/4。

中药：

马兜铃酸、龙胆泻肝丸（关木通）、广防己

西药：

抗生素类（先锋1代、卡那霉素、四环素、万古霉素、多粘菌素、羧苄青霉素、庆大霉素、链霉素，磺胺类和喹诺酮类）。

31．膀胱刺激征的特点？

尿频、尿急、尿痛，排尿不畅及下腹部不适等。

32．如何区分上尿路感染和下尿路感染？

上尿路感染尿抗体包裹细菌检查阳性

膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性

全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者

正规治疗14天后症状缓解慢，或治疗六周后再次复发者，或单剂抗菌治疗无效者

下尿路感染尿抗体包裹细菌检查阴性

膀胱灭菌后尿标本细菌培养阴性

一般无明显的全身感染症状，典型表现为膀胱刺激症状

正规治疗3天后尿路刺激征可缓解，可有自限性

33．如何鉴别急、慢性肾盂肾炎？

病史上突然发生反复发作持续不愈超过半年

形态学上无肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形缩窄，肾脏表面外形改变凹凸不平且两肾大小不等，肾小管功能有持续性损害

34．什么是原浆菌？

无细胞壁需高渗培养的L-菌。

35．何谓车轮疗法？

慢性肾盂肾炎疗效差，易反复发作，采用小剂量长期抑菌疗法——多种抗生素每日或每周交替换睡前服，可防止耐药。

36．慢性肾盂肾炎的诊断标准？

反复发作持续不愈超过半年

肾盂肾盏变形缩窄，

肾脏表面外形改变凹凸不平且两肾大小不等，

肾小管功能有持续性损害

37．尿路感染的诊断要点？

尿路刺激征

尿常规示红细胞、白细胞、亚硝酸盐

尿培养示菌落>105/ml，如连续培养三次所得同种粪链球

菌,菌落未达105/ml亦可诊断。

肾图（肾脏ECT）放射性核素检查，99mTc-DTPA由于经肾小

球自由滤过而不被重吸收，故用来测定GFR反映肾脏滤过功能，而99mTc-DMSA与肾小管结合，用于评估功能肾组织量。

131I-邻碘马尿酸用来评估肾血浆流量（RPF）。

38．尿路感染如何预防？

多饮水，每2-3小时排尿一次，是最有效的预防方法；

经常注意会阴部的清洁；

尽量避免导尿或使用尿路器械检查，如留置导尿等；

若要留置导尿，前三天给予抗生素可推迟尿路感染的发生，但三天后使用无预防效果

与性生活有关的反复发作性尿路感染，与性生活后立即排尿，并内服一个剂量的抗生素。

39．急、慢性肾衰的鉴别要点？

B超检查示有无双肾体积缩小（如是，则为慢性；若非，

则不一定不是慢性）

血常规示慢性贫血是否严重

血清电解质是否存在高磷低钙血症

注意急性间质性肾炎所致肾功衰亦可导致高磷低钙血症及贫血。

40．急、慢性肾衰的透析指征？

AFR：

一般透析指征：

急性肺水肿，对利尿剂无反应

高钾血症，血钾〉=6.5Mmol/L

高分解代谢状态

无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上

血HCO3-<12Mmol/L

BUN21.4-28.6Mmol/L以上或血Cr〉=442ｕMol/L

少尿2天以上伴有下列之一：

（体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音成奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾）=6Mmol/L；心电图有高钾血症表现）

紧急透析指征：

严重高钾血症，血钾〉=7.2Mmol/L或有严重的心律失常；

急性肺水肿，对利尿剂无良好反应

严重的代谢性酸中毒，动脉血PH<7.2。

CRF：

无绝对禁忌证，相对禁忌证为低血压或休克、严重的活动性出血、严重的心律失常。

绝对透析指征：

尿毒症脑病，尿毒症心包炎或胸膜炎，尿毒症神经病变，恶心呕吐且限制蛋白质摄入无效，严重的水钠潴留、高钾血症和代谢性酸中毒（PH<7.3）且内科保守治疗效果不佳。

相对透析指征：

生活质量下降，食欲明显下降，疲倦，乏力，失眠，瘙痒，进行性营养不良伴有体重下降、血浆白蛋白降低等。

糖尿病患者并发症多而重，故在GFR<20ml/min时即可开始透析。

而由其他病因引起者GFR<10-15ml/min时开始透析治疗。

（期待摄入。

1g/kg.d的蛋白质后，多余的水分和毒素能够被清除，透析充分的指标检查肾功和电解质）

41．慢性肾衰竭如何计算进水量？

每日尿量+500ml

42．何谓单超？

血液透析？

血液滤过？

血液透析滤过？

单纯超滤：

是指不用透析液，水和溶质的清除均由对流作

用完成，紧靠压力差（可人为加压，在透析液端置吸痰管造成负压）推动水分移动不进行溶质交换，故超滤液的溶质浓度与血浆近似，对血浆渗透压无明显影响。

血流动力学稳定。

血液透析：

是目前最常应用的血液净化疗法，方法是将血液引出体外，经带有透析器的体外循环装置，血液与透析液藉半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等小分子物质进入透析而被清除，而透析液中的碱基（HCO3-或醋酸根）和钙等进入血液，从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。

血液透析时，溶质的清除主要靠扩散和对流作用，而以前者的清除作用为主，水的清除则靠对流作用。

血液滤过：

是指将对溶质的清除和水、电解质、酸碱平衡的调节远离模仿了肾小球滤过功能和肾小管的重吸收功能，无须透析液，溶质和水的清除完全依靠对流作用。

优点有：

对大、中分子尿毒症毒素的清除效果较好；脱水过程中不易引起低血压，滤出后补充置换液使血流动力学稳定；生物相容性好。

每1-3次血液透析后加做一次血液滤过，以更好清除中、大分子尿毒症毒素。

血液透析滤过：

由于血液滤过的缺点是对小分子毒素的清除效果不如血液透析，为克服这一缺点，可在血液滤过的同时在滤过器内灌入透析液，这样在对流清除的同时进行了扩散清除，这一方法称为血液透析滤过。

持续性的肾脏替代治疗CRRT：

8-24小时缓慢连续清除，耐受性好，适用范围广，如对急性胰腺炎、ARDS、SIRS等的炎症或毒素的清除。

CBP连续性血液净化

序贯血液透析

43．处理措施？

高钾血症：

推葡萄糖酸钙抑制K+的心脏毒性，利尿，透析，纠酸，补碱，高渗糖+胰岛素促进钾离子向细胞内转移（高钾的心电图特点：

T波对称性高尖增宽，QRS波群增宽与T波融合，

P波变低）

酸中毒：

补充NaHCO3,5%的NaHCO35ml/kg可以提高5Mmol/L的二氧化碳结合力CO2CP（正常为17Mmol/L）。

可先给予半量，复查后再给半量，出院后口服NaHCO3片。

甲状旁腺功能亢进：

补充钙剂和阿尔法D3（活性维生素D3）

肾性贫血：

Epo（80-120U/㎏.w依倍2000U1、3、5/周皮下注射）补充铁剂，叶酸10Mg口服2/日，维生素B12250-500微克1、3、5/周肌注，同时维生素B12可以降低高同型半胱氨酸血症。

注意：

一月后复查血常规示血红蛋白和红细胞上升，应减量，同时注意监测血清铁蛋白（300-500微克/L），以免因铁失利用而使补铁过量，感染、肿瘤时升高，可用Vc和阿拓莫兰还原氧化铁）