《方剂学》讲课稿银翘散.docx

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《方剂学》讲课稿银翘散

《方剂学》讲课稿：

银翘散

上节课讨论了银翘散的主证分析，它的功效归纳，和方义分析。

从它用药分析来看，银翘散的配伍上有这两个明显特点。

1. 它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现一种去性取用的方法。

这是配伍中的一种技巧。

在后面将要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。

这去性取用方法来增强君药，它的辛凉发散作用。

2. 整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物，辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。

疏是疏表，解表。

清是清里，包括清热解毒，它是表里兼顾的，是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。

但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。

应用

辨证要点

初起发热重，恶寒轻。

从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。

初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的。

咽痛、口渴

它重要的兼证是咽痛，常见的。

口渴是根据温热病邪，入里的一种不同程度，反映的明显程度不同。

脉浮数

这是使用它的一个辨证的要点。

使用的基本依据。

使用注意

风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。

服用方法

不宜久煎。

《温病条辨》的银翘散的煎服法要求，〝香气大出，即取服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也〞。

这段话的意思，前面的好理解，即取服，不能过煮，肺要取轻清，非轻不举！

做为卫分，上焦为主的，是〝上焦如羽，非轻不举〞这个原则。

过煮味厚入中焦，是什么意思？

入中焦指的是气分。

味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。

辛凉的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就是剩下来的、苦寒类的，那个清气分的，清里的这个为主了。

所以银翘散的煎服法要求，是必须重点掌握的。

它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。

当然做为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂。

为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短。

他原来说沸三五沸，开三五开，形容它很短，香气大出，即取服，当然你做成丸剂以后会影响疗效。

丸者缓也。

尤其是证情较重，那更应该做汤剂，汤者荡也，因为它主散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。

随证加减

伤津

加天花粉

热毒重

加马勃、玄参

热伤血络

去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子

肺气上逆

加杏仁

兼夹秽浊

加藿香、郁金

随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及它剂伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。

伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指的伤血的浅层，所以叫血络，这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子这一类，这种有清热凉血，止血作用；那当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。

这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显，这种时候使用。

要充分反映出一种动态性使用。

当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用。

它药物针对不同阶段了。

如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。

兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。

郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。

桑菊饮《温病条辨》

主治证候的病机分析

风热犯肺轻证

表热轻证

邪伤肺络

风热轻证

身热不甚，脉浮数

邪伤肺络

咳嗽

邪热伤津

口微渴

辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面。

银翘散是肺卫病变为主的，发热重，邪正相争于体表，这个为主的。

桑菊饮呢，它是一种风热犯肺的轻证。

从程度上，

（1）这个风热犯肺的轻证。

（2）它直接伤损到肺。

风热犯肺，那是肺系病变，所以它肺卫证症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系（呼吸道）。

所以总的病机归纳是风热犯肺，银翘散是风热犯卫，提法上是有区别的。

风热犯肺但是轻证。

病机把它分开，包括两部分：

（1）表热轻证，是比较轻的。

因为邪较轻浅，但做为口鼻而入，伤及肺络，络也是轻浅的意思，风热犯肺轻证，伤肺络。

主治围绕这几个方面展开，风热侵袭较轻，体表邪正斗争不重，加上风热本身轻，发热不重，身热不甚。

脉还是归于浮数的，因为它性质毕竟是风热。

由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症。

《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。

〞但咳，说的当然是绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，它也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看，

·         病邪─风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。

·         侵犯部位─肺络为主。

就是肺系，呼吸道。

（所以出现了肺气不宣，咳嗽为主，发热不重。

）

这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。

这一对是外感风热常见的两个趋向。

一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。

常做为两个代表。

方义分析

君

桑叶、菊花

臣

杏仁、桔梗

佐

连翘、薄荷、芦根

使

甘草

功用:

疏风清热，宣肺止咳

前面讲配伍技巧时提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都说它归肺经，实际都是肝肺两经。

几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾？

当然这类部分的一些看法呢，不适宜做为一般规律写进去，教材有个延续性的考虑的，当然在这里，比如我们有一些体会，讲给大家了解，有些不了解的，有些教材写，别人不会讲，那也不好办。

但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。

这也就是说，我们需要来平肝的方里，今后会讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝，熄风。

包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花为辅助药。

这个方哩，它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们药清肺，肃降肺气，清肺肃肺。

由于我们前面讲到肝肺，它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。

既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或升发。

所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。

在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。

风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热，或者肝的升发太过这种特点，肝升发太过，肺气降不下来，你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得。

这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。

所以方里的考虑是很恰当的。

这个是配伍技巧了。

臣药，杏仁、桔梗是我们常用的一宣一降。

宣降肺气、止咳的常用组合。

这在桑菊饮里反映很突出。

桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的一个重点。

因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。

佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量根银翘散里连翘量相比，这里小多了。

少量连翘考虑什么？

温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。

薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。

因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。

用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。

用甘草作使药，调和药性。

它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。

因为从桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证的。

银翘散与桑菊饮比较

两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。

其不同之处是：

银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。

桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。

再加杏仁。

其它五味银翘散里都有。

银翘散解表透表清热之力强，他有荆芥，淡豆豉去性取用，增强它发散。

同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。

桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。

轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。

配伍特点

1.    用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。

桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。

治疗风热轻证。

治头目不利，咳嗽。

2.     用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。

苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。

杏仁它苦降，也是苦平的。

上清头目，又止咳嗽。

这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。

这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？

刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。

运用的辨证要点

咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数

使用注意

1.  肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻

2.  风寒咳嗽，不宜使用

3.  不宜久煎

临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。

肺热重，里热为主，外兼点表，我们说热盛阳明加母膏，加知母，石膏。

这是常用的一个配伍方法。

风寒咳嗽，不适宜。

不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。

在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究产生当中，占的比例很大。

辛凉加苦寒成分。

特别在新药研究早期来说，因为这类方出处明显，讲临床反应来说相伍对少一点，因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻，容易造成解表不彻，所以辨证就是使用注意里，一定要辨清风寒，不适宜使用。

风寒使用了，可能散一点表，不会彻底，反而这个寒凉闭郁肺气，肺气更加不宣。

咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。

肌表卫阳之气，更加使将来反复感冒。

随证加减

·         气分热盛：

加石膏、知母

·         咳嗽较频：

加黄芩 （往往因为肺热）

·         咳痰黄稠：

加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母

·         络伤咳血：

加白茅根、茜草、丹皮

·         伤津渴甚：

加天花粉

·         热毒咽痛：

加玄参、板蓝根

前面提过，气分热盛是指的发热证明显，加石膏、知母，由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热高上面，往往反映在苔的黄上面，热了有心烦这些，加黄芩清肺热；两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母呢，经热散漫的热较多，这选药有时候也有针对性。

刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主的。

热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段，如果说咳痰黄稠，说明肺热灼津形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这一类，清化热痰；桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血，可以加凉血止血药物，结合凉血止血，也是常用的加减的一些方面；如果口微渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉；热毒咽痛这种证，银翘散证里多，如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒利咽喉。

麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》

有时候简称麻杏石甘汤。

病机分析

外感风寒，邪热壅肺证。

这方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证，全面的说是外感风邪，邪热壅肺证，但到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。

我们现在使用，邪热壅肺是主要的了。

所以主证现在为肺热咳喘，是主证。

原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，这种郁而化热，导致邪热壅肺，这导致的邪热壅肺。

从温病来讲，也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。

应该说不重。

但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。

麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。

不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。

当然来的，起源的这个伤寒，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。

但从这种基本病机的形成，都是殊途同归，殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。

兼有表证。

但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。

所以把它归在辛凉解表剂里面。

这种分类方法，不同的教材，参考书也不一样，有些按五脏分类，你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，都清里为主，就是清里，病机就是邪热壅肺。

这是强调了肺热那个方面。

二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。

但是要明白有表证没表证，都能用。

不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。

温热病邪由卫分到气分的过程。

都是表里同病，这个运用当中不一定。

但是从这个证的形成，这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。

表邪未尽

邪热壅肺

脉浮数

身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴

动态症状

有汗或无汗，苔薄白或黄

所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。

表邪未尽，可以看得出浮脉，总体上以里热为主，所以脉数。

所以脉浮数。

邪热壅肺是这个方证的主要临床表现，身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。

咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动，热邪伤津产生口渴，所以表里同病，突出在里热和肺热。

当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热肺壅形成，这里有个动态症状，反应出由表入里不同的阶段一些标志。

有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒很清楚，很显著。

有汗呢，汗越多就入里程度越重。

热邪迫津外泄了。

苔薄白或黄苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。

这做为一种动态症状。

功用

辛凉疏表，清肺平喘。

清肺平喘，这个方是以此为主的。

辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段，因为这个方有一点，就是说，现在我们很多学生，临床看到的和教材上讲的，表邪未尽邪热壅肺，临床看到用这方，大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。

所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成份呢，重视程度越来越少。

主要是清肺平喘是它特点。

方义分析

这个方麻杏石甘四个药，简单很简单，主要是掌握它的相互之间的组合关系。

反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。

很多基本组合、基本配伍技巧。

君药，不同教材提法不同，五版教材麻黄为君，六版教材麻黄和石膏联合为君。

我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。

因为六版时候解表剂也是我在起草，因为考虑到如果以麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大。

所以多用于肺热咳喘为主证，所以这两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，有可以清肺热，宣肺气。

所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。

石膏有散热、透热作用。

同时清肺热，又能生津。

生津是跟甘草相配了。

杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。

这是多次碰到的。

甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。

避免石膏寒凉伤胃。

又能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。

这是分别讨论它们一个关系了。

配伍组合分析

1.    麻黄石膏：

相辅相成，相制相成（用量 1:

2）

2.    麻黄杏仁：

宣降费气

3.    石膏杏仁：

清肃肺气

4.    石膏甘草：

甘寒生津

这方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。

原方石膏麻黄用量比例是二比一。

相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热（就是解肌透热），而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。

相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。

得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。

这种配伍在前面大青龙汤已经出现。

麻黄二石膏一这种配伍。

这里呢麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。

大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。

麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。

一宣一降也反映一个基本组合。

石膏杏仁相配，何时常用它呢？

肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。

石膏甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。

石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？

实际上是一种间接生津。

人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液这个功能。

所以这是一种间接生津。

历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。

说它既能清热，又能生津。

这是怎么理解石膏生津。

石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。

这个都是后世常用的一种基本组合了。

我们麻杏石甘汤先讨论到这里。