主管药师专业知识讲义药理学第二十一节 抗高血压药.docx

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主管药师专业知识讲义药理学第二十一节抗高血压药

药理学——第二十一节　抗高血压药

　　考情分析

二十一、抗高血压药

1.血管紧张素转换酶抑制剂

卡托普利、依那普利、赖诺普利的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应

熟练掌握

2.血管紧张素受体阻断剂

氯沙坦、缬沙坦作用特点及临床应用

熟练掌握

3.肾上腺素受体阻断剂

α受体阻断药：

哌唑嗪、特拉唑嗪，

β受体阻断药：

普萘洛尔、阿替洛尔，α和β受体阻断药：

拉贝洛尔的作用、用途及不良反应

熟练掌握

4.钙拮抗药

硝苯地平、氨氯地平、非洛地平的作用特点、临床应用和主要不良反应

熟练掌握

5.利尿降压药

氢氯噻嗪、吲达帕胺的降压作用机制、临床应用和不良反应氯沙坦

熟练掌握

6.作用于中枢的抗高血压药

可乐定、莫索尼定的作用机制、临床应用和不良反应

掌握

7.影响肾上腺素能递质的药

利血平的作用机制、临床应用和不良反应

掌握

8.血管扩张药

硝普钠的作用特点和临床应用

掌握

9.新型抗高血压药物

钾通道开放药：

米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等；5-HT受体阻断药：

酮色林等

了解

10.抗高血压的应用原则

　　高压：

120—140—160—180—

　　低压：

80—90—100—110—

　　①心脏——心律失常、心力衰竭

　　②肾脏——早期无症状。

　　伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。

　　④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿

　　⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。

　　降压药物种类（优缺点）

　　5类一线降压药：

　　①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类

　　②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类

　　③β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类

　　④钙通道阻滞剂（CCB）——地平类

　　⑤利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯

　　此外，还有：

　　-外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平

　　-中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴　　

　　-外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪

　　曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。

药物类型

适应症（优点）

不良反应（缺点）

ACEI（普利）

ARB（沙坦）

心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病、肾病（只要有尿蛋白）

双侧肾动脉狭窄、妊娠、

高钾血症（大于5.5mmol/L）、

（刺激性干咳，高钾血症）

β受体阻断剂

（洛尔）

冠心病、心绞痛，慢性心衰、快速性心律失常

哮喘、COPD、2度或3度房室阻滞、变异型心绞痛、急性心衰

（长期突然停药反跳血压反而高）

钙通道阻滞剂

地平＊＊

维拉帕米（非）

心绞痛、老年收缩期高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉粥样硬化以及周围血管疾病

心衰、房室阻滞

（二氢吡啶类颅面潮红，头痛）

（非二氢吡啶类副作用抑制心脏收缩功能和传导，有时出现牙龈增生）

利尿剂

心衰、单纯收缩期高血压、老年高血压

痛风、妊娠（低血钾，电解质紊乱）

难治性高血压的基础药物之一

α受体阻断剂

前列腺增生

直立性低血压

　　一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

　　【代表药】

　　卡托普利

　　依那普利

　　赖诺普利

　　福辛普利

　　培哚普利

　　【应用】

　　1.高血压

　　2.心功能不全

　　3.缺血性心脏病（冠心病）

　　【机制】

　　抑制血管紧张素转化酶（ACE）

　　见下图：

　　【降压特点】

　　①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；

　　②可预防和逆转心肌与血管构型重建；

　　③增加肾血流量，保护肾脏；

　　④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。

　　【临床应用】

　　①ACEI适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。

　　②对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。

　　③对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI是首选药。

　　【不良反应】～低，轻微。

　　▲首剂低血压——见于开始剂量过大时，应小量开始试用。

　　▲刺激性干咳

　　▲高血钾、低血糖、血管神经性水肿。

　　▲久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充Zn2+可一定程度缓解。

　　【禁忌症】

　　▲双侧肾动脉有狭窄

　　▲重度肾衰

　　▲孕妇

　　※注：

ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

　　①用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。

　　②双侧肾狭窄者禁用。

　　③肾衰晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L），再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。

　　二、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

　　【代表药】

　　氯沙坦

　　缬沙坦

　　替米沙坦

　　厄贝沙坦

　　【药理作用】

　　◆血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（选择性ATl受体阻断药）

　　◆还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平。

　　【临床应用】

　　——可用于各型高血压

　　——若用药3～6周血压下降不理想，可加利尿药。

　　【不良反应】

　　本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEI相似。

　　普利类和沙坦类——ACEI/ARB

　　江湖老大有正义，护心护肾护血糖；

　　防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；

　　能用都用尽量用；除非实在不能用；

　　合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；

　　用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；

　　禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；

　　重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！

　　下列不属于卡托普利ACEI作用机制的是

　　A.抑制循环中血管紧张素Ⅰ转化酶

　　B.抑制局部组织中血管紧张素Ⅰ转化酶

　　C.减少缓激肽的降解

　　D.减少醛固酮的分泌

　　E.减少细胞内钙离子含量

『正确答案』E

　　ACEI类药描述错误的是

　　A.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性

　　B.提高交感神经活性作用

　　C.明显降低全身血管阻力

　　D.抑制心肌及血管重构药物

　　E.保护血管内皮细胞

『正确答案』B

　　合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用

　　A.阿替洛尔

　　B.普萘洛尔

　　C.卡托普利

　　D.氢氯噻嗪

　　E.拉贝洛尔

『正确答案』C

　　降压同时不会引起反射性心率加快的药物是

　　A.卡托普利

　　B.米诺地尔

　　C.硝普钠

　　D.硝苯地平

　　E.尼群地平

『正确答案』A

　　三、肾上腺素受体阻断药

（一）α1受体阻断剂

　　【代表药】

　　哌唑嗪

　　特拉唑嗪

　　多沙唑嗪

　　【药理作用】

　　▲舒张静脉及小动脉，降压效应中等偏强。

　　▲对血脂和血糖代谢有利。

　　【临床应用】

　　适用于各型高血压

　　单用治疗轻、中度高血压

　　重度高血压合用β受体拮抗剂及利尿药可增强降压效果。

　　【不良反应】

　　一般：

有眩晕、疲乏、虚弱等，

　　特有：

“首剂现象”——首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，饥饿、低盐时较易发生。

　　将首次用量减为0.5mg，并在临睡前服用，可避免发生。

　　α受体阻断药---“唑嗪”

　　特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压

　　一般不做首选药，属于二线降压药

　　引起体位低血压，起得太猛易摔倒

　　最好使用控释剂，最好用在睡觉前

　　同时扩张下尿道，老年男性较适用

（二）β受体阻断剂

　　【降压作用机制】

（1）减少心排出量

（2）抑制肾素分泌

　　（3）降低外周交感神经活性

　　（4）中枢降压作用

　　（5）改变压力感受器的敏感性，促进前列环素（PGI）的合成。

　　——降低卒中和心梗率

　　【临床应用】

　　■各型高血压；

　　■尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量）

　　■合并心动过速、心绞痛者

　　【不良反应】

　　■可出现眩晕、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；

　　■头昏（低血压所致）；

　　■心率过慢（＜50次/分钟）；

　　■较少见的有：

支气管痉挛呼吸困难、充血性心力衰竭。

　　β受体阻断药---洛尔

　　β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，

　　临床治疗高血压，心律失常心绞痛。

　　三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。

　　β1-长在心脏上，阻断效果是四降；

　　降率降传降耗氧，降低输出降血压；

　　β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；

　　阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。

　　（三）α1、β受体阻断剂——拉贝洛尔

　　■降压作用温和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症；

　　■大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应。

　　■静注或静滴可治疗高血压危象。

　　■妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。

　　四、钙通道阻断药

　　【分类】

　　1.硝苯地平

　　2.氨氯地平

　　▲起效慢——可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。

　　▲口服吸收良好，作用持久——每天用药1次；

　　▲能在24小时内平稳降压——可减少因血压波动所致器官损伤。

　　▲不良反应——与硝苯地平相似。

　　3.非洛地平

　　▲选择性钙离子拮抗药

　　——选择性扩张小动脉，对静脉无作用

　　——不引起体位性低血压；

　　——对心肌亦无明显抑制作用。

　　五、利尿降压药

　　1.氢氯噻嗪

　　【药理作用】

　　【临床应用】

　　——基础降压药

　　▲轻度高血压可单独使用

　　▲中、重度高血压常作为基础降压药与其他药物合用。

　　▲目前主张小剂量用药，能最大程度地减少不良反应。

　　【不良反应】

　　——低血钾、低血钠及低血镁

　　——高尿酸、高脂血症、高血糖、高肾素

　　【禁忌证】

　　高血脂、糖尿病、痛风

　　2.吲达帕胺

　　机制：

利尿作用＋钙拮抗作用（扩血管）

　　特点：

强效（是氢氯噻嗪的10倍）

　　　　　长效（一次口服给药，降压作用维持24h）

　　应用：

单独用于轻、中度高血压疗效显著；

　　　　　也可与其他降压药合用以增强疗效。

　　---利尿剂---

　　噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；

　　暗恋普利和沙坦，排钾保钾正中和；

　　基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；

　　噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。

　　同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；

　　高压危象呋塞米，危重急症才敢用。

　　利尿药降压作用无下列哪项（　）

　　A.持续降低体内Na+含量

　　B.降低血管对缩血管物质的反应性

　　C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少

　　D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低

　　E.影响儿茶酚胺的贮存和释放

『正确答案』E

　　六、作用于中枢的抗高血压药

　　可乐定

　　【机制】

　　降压作用——激动延髓腹外侧嘴部的Ⅰ1-咪唑啉受体和延脑孤束核α2受体。

　　副作用——激动中枢α2受体

　　【药理作用】

　　1.降压作用：

中等偏强。

　　2.抑制胃肠道的分泌和运动

　　3.激动I1-咪唑啉受体

　　【临床应用】

　　——不作为治疗高血压的首选药

　　1.中、重度高血压或其他药无效时。

　　较适用于：

伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。

　　2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。

　　【不良反应】

　　——常见的有口干、便秘和嗜睡。

　　不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员。

　　七、影响肾上腺素能神经递质药——递质耗竭药

　　【代表药】

　　利血平

　　胍乙啶

　　利血平

　　【机制】使递质耗竭，造成交感神经活性下降而发挥降压作用。

　　【特点】缓慢、温和、持久、伴有心率减慢；

　　【应用】不单用，多在复方制剂中使用；

　　　　　　对伴有心率加快及精神紧张者较为适用。

　　【不良反应】中枢抑制（嗜睡、淡漠、精神抑郁）

　　　　　　　　副交感相对功能亢进症状。

　　八、血管扩张药

　　【代表药】

　　1.硝普钠

　　2.肼屈嗪

　　强大！

　　1.硝普钠

　　【药理作用】

　　——属硝基扩张血管药（同：

硝酸甘油）

　　机制：

使血管平滑肌内产生一氧化氮

　　作用：

强大的舒张血管平滑肌作用。

　　可松弛小动脉和静脉平滑肌。

　　【临床应用】

　　——危、重、急！

　　▲高血压危象

　　▲手术麻醉时的控制性降压（可使正常人血压下降）

　　▲高血压合并心衰、难治性心衰的治疗。

　　【不良反应】

　　——过度降压！

　　▲呕吐、出汗、头痛、心悸…

　　▲连用数日后，-SCN在体内蓄积，可致中毒，因此宜监测-SCN的浓度。

　　2.肼屈嗪

　　【作用及应用】

　　——主要扩张小动脉的降压药

　　▲适用于中度高血压，与其他降压药合用——本药极少单用。

　　▲对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管

　　——适用于妊娠期高血压疾病。

　　【作用及应用】

　　——主要扩张小动脉的降压药

　　▲适用于中度高血压，与其他降压药合用——本药极少单用。

　　▲对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管

　　——适用于妊娠期高血压疾病。

　　【不良反应】

　　·头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。

　　·较严重时表现为心肌缺血和心衰

　　·高剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。

　　九、新型抗高血压药物

（一）钾通道开放药

　　——米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等。

（二）其他

　　①前列环素合成促进药，如沙克太宁；

　　②肾素抑制剂，如依那克林、雷米克林；

　　③5-HT受体阻断药，如酮色林；

　　④内皮素受体阻断药，如波生坦。

　　十、抗高血压药的应用原则

　　1.根据高血压程度选用药物

　　▲有效治疗（BP＜140/90mmHg）；

　　▲终生治疗；

　　2.根据并发症选用药物　

（1）高血压合并窦性心动过速——年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。

（2）高血压合并消化性溃疡者——宜用可乐定，禁用利血平。

　　（3）高血压伴有精神抑郁者——不宜用利血平或甲基多巴。

　　（4）高血压合并心力衰竭、心脏扩大者——宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等，不宜用β受体阻断药。

　　（5）高血压合并肾功能不良者——宜用卡托普利和硝苯地平。

　　（6）高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者——不宜用β受体阻断药。

　　（7）高血压合并有糖尿病或痛风者——不宜用噻嗪类利尿药。

高血压合并——

·心肌梗死和心力衰竭

·慢性肾功能不全、

·糖尿病

首选：

ACEI/ARB、β-阻

高血压合并——

·同型半胱氨酸血症

·（H型高血压）

适量补充：

叶酸、维生素B6、维生素B12

高血压危象

硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔

　　■3.联合用药　

　　▲一线降压药中，任何两类药物的联用都是可行的

　　▲同类药物不联合

　　▲小剂量多药联合优于大剂量单药！

　　■4.个体化治疗　

　　▲患者不同，病程阶段不同，剂量不同——个体化

　　▲小剂量——最低有效量

　　■5.保护靶器官　

　　▲降压兼顾降糖、降脂、降尿酸

　　▲防：

心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构

　　能较好地保护靶器官的药物有：

　　■ACEI（普利）

　　■AT1受体阻断药（沙坦）

　　■长效钙拮抗药（地平）

　　■6.平稳降压　

　　▲血压水平相同的高血压患者中，血压波动性高者，靶器官损伤严重。

　　▲24小时有效的长效制剂可减小波动。

　　患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h（正常值﹤150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品

　　A.螺内酯　　　B.呋塞米

　　C.卡托普利　　D.依那普利　　E.拉西地平

『正确答案』B