中医大病历模板.docx
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中医大病历模板
住院病历
姓名:
xx出生地:
xx
性别:
男常住地址:
海口市人民西路XX号年龄:
27岁单位:
xx第一中学
民族:
汉族入院时间:
2010年07月22日21时婚姻状况:
未婚记录时间:
2010年07月22日21时职业:
教师病史xx:
本人
发病节气:
大暑病历号:
XXXXX
主诉:
发热、咳嗽4天。
现病史:
缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉,第二天早上出现轻咳无痰,低热,疲倦,全身骨痛,自测体温
37.2℃,自服强力银翘片治疗,症状无改善。
前天中午患者又出现恶寒发热,咳嗽无痰,自测体温39℃,于当天傍晚来我院急诊就诊,予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗,汗出热退回家,诸症缓解。
昨天中午患者又再发热,咳嗽,痰难咯,胸痛,晚上再来我院急诊就诊,作血常规示WBC
9.9*10/L,LYM%
15.3%,GRAN%
77.9%;拍胸片示左下肺感染,予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗,汗出热退回家。
今早患者体温
37.3℃,咳嗽加重,胸痛,转往我院门诊就诊。
门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗,并予中药煎服清热化痰。
下午患者体温继续升高,最高达
39.3℃,咳嗽频,痰黄白难咯,于傍晚再来我院就诊,由急诊以“肺炎”收入院。
入院症见:
精神疲乏,恶寒发热,咳嗽,痰黄白难咯,左前胸痛,纳眠差,口干,二便调。
无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。
既往xx:
平时体健,否认肝炎、肺结核等传染病史,否认高血压、糖尿病等病史。
否认手术外伤史及输血史。
系统回顾
五官系统:
头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史,两耳听觉如常。
呼吸系统:
无气急、胸痛、咯血xx。
循环系统:
无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。
消化系统:
无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。
血液系统:
皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。
9
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系统:
无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系统:
无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
个人xx:
出生于海口市,工作生活至今,居住条件尚可,未到过疫区。
不嗜烟酒。
婚育xx:
未婚未育。
家族史:
父母健在,否认家族遗传病史。
否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。
xx
T
39.3℃P118次/分R20次/分
神志清,精神疲乏,表情自然,营养良好,身材中等,自动体位,查体合作,对答切题,语言清晰。
皮肤:
肤温高,色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管痣。
淋巴结:
颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部
头颅:
外观无畸形,发黑,分布均匀。
眼部:
眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。
耳部:
耳廓无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻部:
无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部充血(+)。
颈部:
双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管居中,甲状腺不肿大。
胸部
胸廓:
形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。
肺脏
视诊:
呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音。
肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:
双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿性啰音。
心脏
视诊:
心尖搏动不明显,心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:
左右心界正常,如下表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ
2.0
3Ⅲ
3.5
4Ⅳ
6.0Ⅴ8.0
听诊:
心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部
视诊:
平坦,双侧对称。
未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。
叩诊:
肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门:
外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节,外尿道口无分泌物。
肛区无痔无瘘管。
脊柱及四肢:
脊柱正常无畸形,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。
神经系统:
手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯基征阴性,凯尔尼格征阴性。
舌象:
舌质暗红,舌苔薄黄。
脉象:
脉浮数。
辅助检查:
2010年07月21日我院急诊血常规提示:
WBC
9.9*10/L,LYM%
15.3%,GRAN%
77.9%。
胸片提示:
左下肺感染。
中医辨病辨证依据:
9
患者以“发热、咳嗽”为主症入院,当属中医“咳嗽”范畴。
本病症见恶寒发热,为外感表邪,正邪交争所致。
咳嗽,为表邪犯肺,肺气失宣而上逆所致。
口干为热邪伤津所致。
痰黄白难咯为邪热炼液成痰所致。
左前胸痛为表邪伤及肺络所致。
舌暗红,苔薄黄,脉浮数为风热犯表之象。
综上所述,本病辨为风热犯肺之证,病位在肺,病属邪实之证。
中医鉴别诊断:
咳嗽首当区别外感与内伤。
本病为外感风热之咳嗽,应与内伤咳嗽相鉴别。
外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证,属于邪实,符合本病之特征。
内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见它脏形证,多属邪实正虚,与本病特点不符,故可鉴别。
西医诊断依据:
1、病史:
有受凉史。
2、症状:
精神疲乏,恶寒发热,咳嗽,痰黄白难咯,左前胸痛,口干。
3、体征:
T
39.3℃,P118次/分,R20次/分,,咽部充血(+),双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿性啰音。
4、辅助检查:
2010年07月21日我院急诊血常规示:
WBC
9.9*10/L,LYM%
15.3%,GRAN%
77.9%。
胸片提示:
左下肺感染。
西医鉴别诊断:
本病以发热、咳嗽为主要临床症状,当与其他呼吸系统感染性疾病相鉴别。
1、急性上呼吸道感染:
支持点:
发热、咳嗽。
不支持点:
本病见肺实质有浸润性改变,胸部X线检查可鉴别。
2、肺结核:
支持点:
发热、咳嗽。
不支持点:
本病有高热而非低热,有黄白痰而非干咳无痰或痰中带血,且无盗汗、体重减轻等症,胸片未见结核性X线改变。
3、急性肺脓肿:
支持点:
发热、咳嗽、胸痛。
不支持点:
本病无咳出脓臭痰,X线无显示脓腔及气液平。
综上分析,结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查体及X线结果,不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊断。
9入院诊断:
中医诊断:
咳嗽
诊疗计划:
1、按内科二级护理。
2、清淡饮食,忌过饥过饱、辛辣剌激食物。
3、完善各项入院相关检查,如心电图、离子全项等了解机体情况,痰培养加药敏明确致病菌。
4、根据中医急则治其标之原则,目前患者以风热外犯之标实为主,中药治以疏风解表、清热化痰为法,方选银翘散加减:
连翘1Og
葛根2Og
荆芥1Og银花l0g
杏仁15g
射干10g前胡l0g
黄芩1Og桔梗l0g
全瓜萎20g
甘草5g牛子l0g
风热犯肺
西医诊断:
左下肺炎
煎服法:
上方加水800ml,煎取200ml,温服,日一剂。
5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。
6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎,能量支持,氨溴索化痰,必要时退热等对症处理。
7、避时邪,慎起居,配合治疗,注意休息。
XX医师:
XX医师: