几起事故应吸取的经验教训.docx

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几起事故应吸取的经验教训

几起事故应吸取的经验教训

通过上述事故原因分析，我们在安全评价过程中特别是在现场考核中，应当重点吸取以下经验教训：

一、对已经发生过爆炸事故的生产线或工序应当重点检查

二、对粉状（含胶状）乳化炸药生产线各工序中只要含有乳化基质或炸药的设备，必须按国防科工委742号文要求设备电子监控系统。

这里要注意的问题是：

1、安全连锁的定义：

当该设备所设置的工艺技术参数超过其上限时，不仅该设备停止运转，而且主要危险设备均要停止运转，有的厂不是这样的，只停止一个设备，在检查时应认真对待。

2、危险设备的技术参数必须在计算机里反映出来并能贮存备查，例如，有的电机有过负荷保护，但没有存贮数据；

3、工艺参数的设备最好能与温度、压力、断料等进行安全连锁，例如有的生产线设置了螺杆泵的压力安全连锁，这是可以的，但要搞清楚是不是在达到一定的温度时能够停机，能不能保证断料时安全连锁，即是否设置了低压力安全连锁，能否起作用。

又如有的生产线对精乳机没有设置温度等参数安全连锁，只是依据水、油相温度的参数来保护精乳机，但一定要弄清楚超温后精乳机是否安全连锁等；

4、大部分生产线现场没有急停按钮，有的只是在监控室里有，这是不行的；

5、大部分生产线设有现场操作控制按钮，可以不使用监控室的操作，这样也可以，但应有可靠的管理措施和技术措施，如有防止人为违章操作的技术措施，要有达到了安全连锁参数要求时也必须停机或不能开机的要求；

6、生产现场如果有有人操作的监控室，是不行的，这样起不到的效果，也易增加伤亡人数，同时监控室不能距离生产工房太远并应有监控人员；

7、对存在大药量聚集的生产工序，如存在预乳基质贮罐、较大的接料料斗等，必须多加注意其本质安全性，生产线上的运转设备与静态设备之间应有可靠的泄爆技术措施，例如有的生产线的凉药采用的是管道式，这种方式最不利于防止传爆，也即一旦发生爆炸事故，极有可能导致全线；连爆（从乳化机到装药机），对此类生产线应加强对防止传爆的技术措施的检查和询问，要查其原始校验记录。

原则上说同时爆炸的药量心里要有个数，这个数就是不能导致全生产线垮塌，造成毁灭性事故。

8、电视监控系统覆盖面是否到位，要针对可能的爆炸源点和容易超员超量的点来查。

现场是否超员超量，要查一下7天以内录像记录即可知道。

另外对于旋转式的摄像机，如果一个摄像机负责几个易出事的重要设备且必须要经过旋转才能监视，则最好建议增加一台。

9、电子监控系统是否经过了验收安全评价和省级行业主管部门的验收。

老线应有专门的验收，新线一般在验收安全评价和投产验收验收时同时进行。

三、现场操作空间小，人员设置不合理，操作按钮设置不利于操作人员的操作，如设备与开关操作距离远等，一个人管理或操作二台或以上危险设备；

四、超员问题，从预防事故扩大的角度来说应注意以下几个方面的问题：

1、工房定员不能超过行业规定的要求：

雷管生产线各工位定员制度的原则为：

任一工位一旦发生爆炸事故，不应有危及3人以上（不包括3人）生命安全。

炸药生产线一个独立的生产厂房内不应超过29人，炸药生产线核能按核能要求（联建工房或单一厂房不超过25人，单一配料制药工房不大于7人）；

2、生产现场如果有多台可以同时运转和操作的设备，虽然企业定员上是符合要求的，但当同时上岗时人员必超时，就要建议或要求拆除了，如装药包装工房与制药或制粉工房联建时，一定要求将半自动装药设备或多出的设备拆除。

无法拆除的不符合自动化要求的设备，不仅要有不用的管理措施，最好还有技术措施。

在建议中也应提出不超员超量。

对有整体爆炸危险的生产线更要如此。

例如某联建工房内有四台装药机，其中有二台半自动的，当同时上岗操作时，包括包装、配料制药在内能达到40人以上，又如联建工房内有6台自动装药机，当同时操作时，全线上岗人员可达到35人以上。

3、当生产厂房内存在原材料人工搬运，从室内向室外运输车搬运时，应当把可能存在的人数考虑在工房定员内，至少要在报告建议中提出减少总的人员数量。

当涂厂的例子就是一个很好的证明：

死亡16人中，土堤外有3个、另还有土堤外的3人重伤和21人轻伤，这些人大部分是硝酸铵搬运工，还有少量的工程队人员。

4、雷管生产装配小房间或钢板隔间里设置二个操作岗位，如排模、卡口等，这样的情况容易出超员问题。

5、虽然工序定员不超过规定，但是在局部点上存在大量人员集中现场，有的集中是人为的（即大家凑到一块谈天），这是最容易导致事故和事故的扩大。

如某厂的GTG起爆药化合工序，虽然为隔离操作，定员为一人，但在操作走道上放置了一个桌子，其它工序上的人都集中过来在一起，极不利于安全。

五、超量问题，从减少和降低事故危害的角度应重点把握以下几个方面；

1、炸药生产线要针对可能的爆炸源点，如乳化机、螺杆泵、制粉塔、混药机、粉碎机等，其周围和空间内绝对不能存放炸药成品或半成品（可通过查视频录像来看）；

2、炸药装药车最好不在防爆土堤内等待装车，如车上的药量是计算在工房内总药量内的，最好建议其换个装车点；

3、对有半成品和成品共存的独立厂房，如轮碾机混药、TNT球磨、雷管线半成品（起爆药）暂存间、装药间、制造间等，应有合理的定量，不仅不能超过工房设计定量，而且应建议其最大限度地降低药量。

如某厂起爆药制造的干燥间，设计是5kg，而其实际存放了10kg，有的甚至存到40kg，要查设计图纸，如果设计上没有说明是TNT当量，则就是实际生产的炸药品种，就不要再核算成TNT当量了，又如轮碾机厂房已混好的炸药量应尽量拉走，不要计算在该工房的存药量内；

4、雷管装配生产线各半成品或成品的定量，应按“各工位定量制度的原则：

火雷管：

外观检验、排模、编码、装盒等手工作业工序，直接暴露（存于防护板、安全洞内的雷管除外）在作业人员面前的雷管数不应大于150发；雷管收集装箱工位的雷管数不宜大于2000发；火雷管组批、包装工位：

不宜大于20000发。

成品装配：

检查、排模、卡口、导通、打把、装盒等手工作业工序，直接暴露（存于防爆箱、安全洞内的雷管除外）在作业人员面前的雷管数不应大于100发；沾蜡包包或装袋工位：

不应大于500发；雷管装箱工位：

电雷管不应大于6000发”来确定；

5、对于雷管生产线采用钢板隔墙的操作间，其隔板内存放的成盒雷管数量应能满足抗爆设计要求，一般的10mm厚的钢板隔墙只能抗300发，而且还不能集中存放。

六、对于落后的非常危险的生产工艺及设备，必须要求其进行技术改造，最好不进行安全评价。

这里大凡落后的生产设备都存在一个管理不到位和安技措资金不到位的问题，现场设备老化、安全状况差，药尘多，甚至有的设备不防爆等。

七、对于危险生产工序的非防爆电机隔墙传动问题，如混合、凉药、粉碎设备或设施等，必须多加注意其本质安全性，其工作间及墙、门窗和传动轴等应符合密实或密封的要求，特别是有粉尘存在的生产工序更应注意。

八、防护屏障问题

从数起炸药爆炸事故教训来看，防护屏障很重要，凡是做的不好的，事故损害范围就大些，如九一零厂，当涂厂等，对于这个问题，我的意见应重点把握以下几个问题：

1、土堤的高度和顶、底宽度要符合规范要求（内外挡土墙不是主要的大问题），特别是多层建筑物，土堤高度一定要高出爆炸点1m以上（爆炸点的把握很重要，如一栋生产厂房，其中有的没有爆炸物，有的有，有的是比较危险的工序）；

2、面对虽然符合安全距离要求但距离较小的其它人员较多、危险性较大的建筑物一面的土堤，一定要达到要求。

如果是双有土堤，则双方都要达到要求；

3、土堤开口的方向很重要，有爆炸点的厂房不能正对着人员较多的道路和其它建筑物（如生产厂房），如果是正对着建筑物，则安全距离一定要按着单有土堤计算安全距离，最好还是不对着。

4、土堤距离爆炸点的距离不能太大，否则就起不到作用，如果在15m以内这个数，则土堤的高度应增加2m以上。

九、建筑结构方面

从几起爆炸事故来看，除爆炸厂房外，附近的建筑物都会遭到不程度的破坏和对人员的伤害，这个伤害主要是爆炸后的碎片造成的，同时建筑物的结构对减少事故危害能起到很大作用，在现场应对以下几个问题重点检查：

1、1.1级工房不应有办公用室和辅助用室（可有水冲厕所），很多厂是存在这个问题的，如设有机修室、管理室，甚至还休息室的，这都不行；

2、屋盖宜采用现浇混凝土屋盖，不宜用架空隔热层屋面，但TNT球磨机粉碎、轮碾机混药和黑火药三料混合厂房应采用轻质易碎屋盖或轻型泄压屋盖，特别是抗爆能力差、经不住碎片砸的瓦屋面更应引起重视；

3、危险品生产厂房的门应符合《规范》要求。

应采用平开门，不应设置门槛，应为外门斗。

生产间外门口应做防滑坡道，不应设置台阶；

4、安全窗尺寸应符合要求。

安全窗应向外平开且一推即开。

门窗玻璃宜采用防止玻璃伤人的措施。

不应设置天窗；

5、危险性生产间的地面、装修、吊顶应符合《规范》的要求。

应采用不发生火花的地面面层。

厂房内平台宜为钢或钢筋混凝土材料，梯宜为钢梯，吊顶应牢固且为难燃材料，不能发生象山东九莲厂那样的传爆事故；

6、通廊和隧道应符合规范的要求。

封闭式通廊应采用轻质易碎或轻型泄压屋盖和墙体，应设置安全出口且宜不大于30m；封闭式通廊两端距危险性建筑物墙面前不小于3m处应设置隔爆墙壁（其高度和宽度应大于通廊横断面边缘不小于0.5m）；

7、防护屏障的隧道应采用钢筋混凝土结构，应采用不发生火花地面，隧道应取折向，且不应设置台阶。

8、嵌入式建筑物应符合《规范》要求：

应采用钢筋混凝土结构，覆土部分的钢砼墙厚度不小于250mm，未覆土钢砼不小于200mm，砖墙不小于370mm；对墙顶外侧覆土厚度不小于1.5m，对屋盖不小于0.5m；宜采用塑性透光材料。

十、防止工序间传爆问题

以下几种情况最容易造成传爆，在检查中应特别注意：

1、乳化炸药生产线含有乳化基质或乳化炸药的生产设备之间刚性连接且无泄爆技术措施，无安全连锁装置或设置不可靠；

2、抗爆间室超设计定量存放炸药，特别是对那些进行操作的工序；

3、非抗爆间室或容器当做抗爆用途使用；

4、防爆箱强度达不到要求且装的量较大，如有的防爆箱钢板厚度只有8mm，而里面放有200发电管或100～200成盒火雷管，这不仅抗不住且还易被外界所引爆；

5、防爆容器的开口方向不利于防止传爆和保护操作人员和传送人员；

6、外皮带式火雷管生产线在装压药、压帽等工序未设置防爆隔板，当气缸系统出现问题造成爆炸时易导致传爆；

7、雷管生产厂房当中间为走道两边为操作间时，中间过道较小且房间门偏移角度不够；

8、雷管装配工房的钢板操作间要注意二条问题：

一是钢板的强度，如必须采用满焊和整体拉接方式；二是每个抗爆间的钢板高度要足够（普通生产厂房高度为3.5m，一般要求最好在3m以上）且宜在顶部增加阻挡网。

9、雷管生产线的猛炸药、起爆药等传送至抗爆贮存室时，从主操作走道进室，此时如果发生产装药压药出事，极易造成传爆并扩大事故范围。

从专门传送通道进行传送时没有设置信号装置；

10、危险操作间的门或传递窗没有设置安全连锁装置，导致爆炸能量外泄，引发传爆事故；

11、炸药生产半成品或成品运输从其它危险工作间或其它防护屏障内通过或工艺存在交叉问题；

12、粉状炸药生产过程中的连续输送设备，如螺旋输送系统除未按规程要求设置和操作外，螺旋盖板应有在紧急情况下的灭火和泄爆的技术措施，如感温装置、消防水等。

十一、管理上的问题

1、培训上的问题

该企业在培训上存在做表面文章或流于形式的问题，例如，在对职工考试中，出了考试卷并且有关于螺杆泵是否能空转的试题，但在该操作岗位的操作工考试时，回答是可以空转，其他岗位回答是不能空转（注规程上规定是不能空转），安全人员批改时，全是对的。

这反映了是虚假培训，或在该岗位上经常出现空转现场，操作人员已习已为常了。

因此在检查时，应当抽查一些重要岗位的培训记录，认真查一下。

2、严重存在超时现象。

在净工作时间16小时以上的很多，这主要是为了超产多干的问题。

检查时可以把电子监视系统的数据调出来看看就知道了。

3、在设备管理上存在严重的问题。

未严格执行定期设备维修、零部件定期更换等制度，因购买不及时或工作忙，就不执行了，使设备带病运转。

可以抽查一下记录。

4、安全事故分析和整改管理不到位。

精乳机（胶体磨）在，事故前发生过冒火花现象，有分析但无解决问题的措施，说明对安全事故苗头重视不够，对安全隐患的整改不到位。

查一查事故分析报告和事故统计即可知道。

通常厂家会讲我们没有发生事故，这实际上是在搪塞。

5、外行管理生产不知害怕。

只要产量不要安全，只有无条件执行，没有职工的思想，时间长了操作人员就麻痹了。

这能从现场的工人的思想状态上看出来，如某些厂的职工看到你违反规定他能主动制止你，而有的却无动于衷。

6、上下左右不协调，极易导致管理混乱造成事故。

从现场的配合上可能能发现点苗头。