“7.2”广铁集团广州南站一般D类事故案例（PPT格式）.ppt

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广州南站“7.2”错办事故,广铁集团运输处,一、事故过程,2015年7月2日00:

00，D3645次接近（图定接26道），26道0D3654上水吸污作业完毕准备经广珠动走B线入所。

为腾空股道接D3645次，车站值班员立即排列0D3654次列车入动车所调车进路。

一、事故过程,车站值班员排列0D3654次列车由26道进广珠动走B线的调车进路时，因该调车进路与后续D3645次进26道、D3705次进22道的列车进路存在冲突提示操作报警。

车站值班员急于办理调车，当即采取了删除后续D3645列车进路序列的操作。

排列调车进路后出现与计划列车进路冲突，无法排列调车进路且无法强制执行的提示框。

一、事故过程,长沙动车所,车站值班员进行删除后续D3645列车进路序列的操作。

一、事故过程,车站值班员再次排列0D3654次列车由26道进广珠动走B线的调车进路时，因该调车进路仍与后续D3705次进22道的列车进路存在冲突提示操作报警。

车站值班员又再次采取了删除后续D3705次列车进路序列的操作。

排列调车进路后出现与计划列车进路冲突，无法排列调车进路且无法强制执行的提示框。

一、事故过程,车站值班员继续进行删除后续D3705列车进路序列的操作，但错误选中了“删除”选项上方的“人工触发”选项，人工触发提示框与删除提示框非常相似，且车站值班员没有仔细核对弹出的人工触发提示框，按下了”是“。

一、事故过程,D3705次进22道进路被触发，而此时进站信号机外待接车次为D3645次列车，CTC系统提示“车次号不一致”报警。

二、原因分析,标准不执行,广州南站2号车站值班员罗凯在删除D3705次进22道进路序列时，违反高铁技规第285条和行规第11条“操纵信号设备时，执行一看、二点、三确认、四呼唤制度，各动作之间须有间隔停顿，不得同时进行其他作业；点击按钮时，须确认其显示正确后，方可操纵另一按钮”的规定，错误点击“人工触发”菜单命令，导致D3645次开放进22道信号，造成列车被叫停在区间，是事故发生的主要原因。

二、原因分析,互控不落实,广州南站1号车站值班员马二阳在2号车站值班员罗凯办理信号操作时，未能认真履行岗位职责，没有互控操作过程，未能及时发现和制止错误操作行为，是事故发生的重要原因。

二、原因分析,盯岗不到位,盯控人员崔田对2号车站值班员操作信号设备过快以及不按有关规章操作的违章作业行为，没有及时并制止，盯控职责严重落实不到位。

二、原因分析,管理不严格,综合指挥中心、安全技术科作为广州南站行车室主管部门和业务分管部门，安全意识淡薄，在近期其他兄弟单位先后发生接发列车错办事故且全路车务系统电视电话会重点强调车务系统接发列车标准执行的情况下，未能深刻吸取教训，强化作业标准执行，日常标准化作业检查督促不到位，对现场日常作业标准不落实、违章蛮干、盯控人员人到心不到等方面问题，未能及时发现并进行严肃处理，日常疏于管理。

三、事故教训,操作过快,从23时10分17秒到23时10分35秒，短短18秒钟时间，车站值班员先后办理了三次信号操作，期间还有三次CTC弹出窗口要求确认的过程。

信号设备操作速度之快，弹出窗口确认标准落实情况，根本无从谈起，成为作业陋习。

信号设备操作过快,三、事故教训,互控不落实,1号车站值班员与2号车站值班员间关于进路布置、信号开放、提示框信息确认等指令下达、信息确认等车站值班员作业指导书上相关的作业标准完全没有执行，2号车站值班员的信号设备操作完全处于单人操作状态，联防互控制度形同虚设。

作业人员间联控互控制度不落实,三、事故教训,盯控不力,盯控人员崔田虽按车站进出库繁忙时间段需上岗盯控的规定到岗盯控，但人在心不在，到岗盯控却不盯不控，违章作业放之任之，班组管理就是台账管理，盯控人员盯控职责履行流于形式，失去盯控人员岗位设置的根本目的。

盯控人员盯控职责履行流于形式,三、事故教训,6月17日，长沙动车所刚发生了一起错办闭塞发出列车的一般C9类事故，事故的主要原因也是车站值班员违反“一看、二点、三确认、四呼唤”和“眼看、手指、口呼”制度，运输处在关于长沙站长沙动车所“6.17”错办闭塞发出列车故事的通报（运电2015345号）中要求，各单位要深刻吸取事故教训，认真开展对标检查，督促落实操纵信号设备执行“一看、二点、三确认、四呼唤”和“眼看、手指、口呼”制度，但广州南站未深刻吸取事故教训，导致同类事故再次发生。

不深刻吸取教训,不吸取教训,三、事故教训,贵广、南广铁路开通后，事实上存在办理广珠动车所调车进路时与贵广、南广铁路进广珠场的列车进路交叉的安全风险，但广州南站未能研判出该风险，未提出无法排列调车进路时的安全控制措施。

广州南站作业、管理人员没有认真研究CTC设备操作说明书，未正确掌握调车进路与列车进路冲突时的处理办法。

安全风险研判、隐患排查流于形式,研判不实,扎实开展接发列车防错办专项治理活动。

专项治理,严格按照“7.2”全路车务系统电视电话会议要求，扎实组织开展为期一个月的接发列车防错办专项治理活动，深刻吸取事故教训，切实强化干部职工安全意识，重点开展接发列车执标检查，准确把握接发列车风险点，强化安全控制，同时全面推进保安全设备应用，切实扭转安全被动局面。

四、整改措施,安全专题反思，排查研判风险。

深刻反思,对照近期发生的几起接发列车事故、险情，对当前安全管理、现场作业存在的思想松懈、管理缺位、职工两纪松弛等方面的问题进行全面剖析和反思，按照“问题在现场、原因在管理、根子在干部”的思路，全面排查研判风险，迅速扭转管理缺位、干部失职失责的问题。

四、整改措施,认真开展对标检查。

对标检查,持续深入推进作业标准化，加强对行车岗位的作业对标检查和过程写实，督促落实操纵信号设备执行“一看、二按（点击）、三确认、四呼唤”及“眼看、手指、口呼”、调车作业执行调车联控等基本制度，全面提升现场作业标准。

四、整改措施,切实提高职工业务素质。

提高素质,结合各行车工种的专业特点，有针对性地安排月度培训学习计划，定期组织作业人员学习接发列车、调车、施工作业标准及相关信号设备操作手册，强化岗位练兵和应急演练，提高职工实际操作技能和应急处置能力。

重点组织对CTC设备操作手册、车站值班员作业指导书进行一次集中培训和考核，考核不达标，严禁安排上岗。

四、整改措施,有效发挥监控分析作用。

加强监控分析,组织落实车务系统指挥中心和现场监控分析有关要求，充分利用好视频、音频等设备，安排监控行监人员24小时不间断进控。

各级管理人员严格执行安全风险管理制度，落实监控分析量化要求，加大监控分析力度，切实查找现场作业标准、劳动纪律和干部盯控等方面存在的问题，形成全方位、全覆盖的监督体系。

四、整改措施,强化CTC设备功能优化。

优化设备,对CTC除触发接发列车进路、人工开放调车进路外的其他额外操作进行一次全面梳理研判，收集汇总存在隐患，协调相关部门全面解决隐患。

四、整改措施,转变干部作风，扭转被动局面。

转变作风,加强各级管理人员履职落实情况进行抽查检查，对应到岗而未到岗、人到心不到的管理作风问题，要坚决给予考核追责，切实扭转安全被动局面。

四、整改措施,