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基于FOCUSPDCA提高临床TNA治疗的安全性

基于FOCUS–PDCA提高临床TNA治疗的安全性——降低临床TNA医嘱不合理率

[摘要]：

目的：

降低临床全肠外营养混合液（TNA）医嘱不合理率，提升药师TNA审方专业技能，以及营养支持小组（NST）团队协作的意识，确保患者临床营养支持更加安全、有效、经济。

方法：

通过持续质量改进（CQI），运用FOCUS-PDCA的方法思路，分析临床TNA医嘱不合理的原因，提出干预对策并实施。

结果：

临床TNA医嘱的不合理率由67.94%降为14.96%，人均、日均TNA使用费用及人均用药天数均显著下降（P<0.01）；PIVAS审方药师的自信心、责任心、积极性、解决问题能力、沟通能力、团队协作意识等也有一定程度提高。

结论：

运用科学的管理工具可有效进行医院药学的质量提升，优化了TNA临床治疗流程，确保临床适应证合理，大幅降低不合理医嘱发生率，同时节约了临床TNA药品费用；并且提高药师专业技能，增加NST团队的沟通协作，提升医院整体医疗服务质量。

关键词：

持续质量改进；全肠外营养混合液；静脉用药调配中心

UsecontinuousqualityimprovementmethodtoreduceirrationaladministrationofTNA

[Abstract]:

ObjectiveToreduceirrationaladministrationoftotalnutrientadminxture（TNA）,improvesecurityofapplicationofparenteralnutrition, andtoraisetheeducationalrequirementofTNAprescriptionexaminationofpharmacists, haveagoodteamworkandcommunicationskil

.MethodWithcarriingoutthecontinuousqualityimprovement（CQI）program,analysisoncausesforerrorsinTNAmedicalorder andcountermeasures.Result medicalorderofTNAindepartmentofgeneralsurgical fellfrom67.94%ofirrationalrateto14.96%,costofTNAanddayofusingTNAdecreasedsignificantly（P<0.01） ,self-confidence,initiative,responsibility,goodabilityofcommunicationandsolvingproblemsofpharmacistshavepromoted.ConclusionUseCQItoTNAprescriptionexaminationandintervention ,greatlyreducedirrationalrateofTNAmedicalorder.OptimizedprocessofTNAusing，savedalotofdrugcostofTNA,AndpromotedqualityofPharmaceuticalserviceinhospital.

KEYWORDS:

continuousqualityimprovement;totalnutrientadminxture;PIVAS

持续质量改进（continuousqualityimprovement,CQI）是医院质量管理的重要内容之一,它通过采取各种有效措施,提高服务、过程或系统来满足质量要求,使质量达到一个新的水平、新的高度。

美国卫生保健组织鉴定联合委员会（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization，JCAHO）于20世纪90年代就提出了持续质量改进这个概念，它强调了监督照顾的全过程，以不断改进结果[1]。

JCAHO将持续质量改进定义为：

实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的[2]。

其强调团队参与意识，通过收集资料、分析资料来阐明整个系统的功能，以满足病人的需求。

药学CQI采用了FOCUS-PDCA相结合的方法[3]，FOCUS-PDCA是美国医院组织（HCA）在20世纪90年代创造的一项持续质量改进模式[4]，即通过FOCUS（F：

发现问题；O：

成立CQI小组；C：

明确现行流程和规范；U：

问题的根本原因分析；S：

选择流程改进的方案）来立项,利用P－plan（计划）,D-do（做）,C-check（检查）,A-action（行动及反思）的工作模式来实现药学服务质量不断提高。

肠外营养（PN）：

是通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需营养素的营养支持方法，是胃肠功能缺乏和危重患者重要的供养途径。

现代肠外营养提倡采用全肠外营养混合液（TNA）的方式给予[5]。

肠外营养与锁眼外科、医学影像、器官移植、重症医学并称为外科领域五大里程碑，可见TNA的合理应用对临床的重要性。

因此，我们尝试应用持续质量改进来降低TNA医嘱的不合理率，收效甚好，保证了患者用药安全的同时，显著降低了患者TNA药品的费用。

1.资料与方法

1.1资料

统计2017年1月至2017年3月全院应用TNA的患者人次，全院各病区TNA应用分布情况（见图1）。

考虑到全院应用TNA的患者过多，医嘱信息量过大，为了便于活动初期开展，首先根据应用比例高的原则选取了重点临床科室——普外科。

收集普外科2017年1月至2017年8月期间在PIVAS开展CQI活动前、后两个阶段应用TNA的患者病历及其TNA处方。

图1全院各病区2017年1-3月TNA应用分布情况

1.2方法

该项目采用FOCUS-PDCA的思路开展，以期有效降低临床TNA医嘱的不合理使用率。

1.2.1发现问题（F）

对2017年1-3月普外科应用TNA的患者病历进行筛选，并参考国内外相关指南的标准[6,7]对其TNA医嘱逐份进行审核，设定相应的查检指标，计算TNA医嘱总不合理率为67.94%及各单项不合理率（结果见表1），绘制柏拉图（图2），依照“二八”法则，查检表前三项：

阳离子总量、热氮比、总能量为质量提升重点即这三项指标累计不合理百分比超过80%（81.09%）。

计算患者TNA平均用药天数及费用（结果见表6）

表1普外科1-3月TNA不合理医嘱查检表

查检指标

不合理项数

（项）

单项不合理率（%）

累计百分比（%）

阳离子总量

84/275

30.54

热氮比

74/275

26.91

57.45

总能量

65/275

23.64

81.09

糖脂比

20/275

7.27

88.36

组分不合理

12/275

4.36

92.72

适应症

10/275

3.64

96.36

治疗疗程

8/275

2.91

99.27

配伍禁忌

2/275

0.73

100.00

---------------------------------------------------------------

-------------------------------------

图2CQI项目开展前TNA不合理医嘱柏拉图

1.2.2成立团队（O）

为了保障本项目的顺利进行，我们的CQI小组成员构成涵盖了TNA临床使用整个流程中的各个环节的相关人员（见表2）。

表2团队建设

姓名

部门

职务

职责

王**

行政管理

副院长

总监

淮**

医务处

处长

部门协调

张*

药学部

主任

项目主管

徐**

药学部

副主任

项目实施方案设计

穆**

药学部

PIVAS主任

项目实施进度管理

杨*

普外科

主任

项目实施方案设计

邓**

普外科

护士长

协调培训工作

解**

药学部

PIVAS药师

医嘱审核与干预措施落实

潘**

药学部

PIVAS组长

项目软件设计

张*

药学部

PIVAS药师

临床调研、书写报告

贺**

药学部

PIVAS护师

临床调研、结果统计

何*

药学部

PIVAS药师

文献查询、资料整理

左*

信息科

主任

软件管理

阎**

营养科

营养师

营养风险筛查

1.2.3明确流程（C）

我院TNA使用流程（见图3）

图3TNA使用流程

1.2.4真因分析（U）

首先运用绘制特性要因图（鱼骨图）的方法，以为什么会产生TNA医嘱不合理开始思考，主要从阳离子总量、热氮比、总能量三个方面，找出大原因为人员、管理、设备物品、其他四方面产生了问题；对大原因进行分析，找出中原因如人员方面可能在医生、护师、药师和营养师方面产生问题，再对找出的中原因进行深究，如医生方面包括工作忙、忽略处方稳定性考虑、营养学知识不足、对本院营养制剂品种不熟悉、只考虑液体量等小原因；护师方面找出3个小原因；药师方面5个小原因；营养师方面3个小原因等，共39个小原因（见图4）。

然后对39个小原因由14名团队成员投票得出TNA使用不合理的要因，票数超过半数（>7）即为选中的要因，共选出10项。

最后针对选出的10项要因，采用“三现法”收集分析2017-4-10至2017-4-25普外科肠外营养处方病例共56份,发生阳离子浓度不合理的42份、热氮比不合理35份、总能量不合理的有29份。

每份病历面向该医嘱开方医生及审方药师进行问卷调查、确证真因。

医生和药师可以重复勾选调查表中不同要因，查检时重复计算发生的票数（见表3），票数累计百分比超过80%（84.5%）的前五项要因确定为真因。

人员

管理

为什么肠外营养不合理

患者经济状况

不关注

图4特性要因图（鱼骨图）

表3TNA使用不合理真因查检表

分类

真因查检项目（10项要因）

票数

累计百分率%

人员

医药护缺乏有关肠外营养的系统培训

102

19.2

管理法规

缺乏肠外营养治疗方面的处方标准及共识

100

38.1

设备物品

医生工作站缺乏同步监测程序

55.3

设备物品

PIVAS缺乏自动TNA医嘱审核系统，全人工计算

70.4

管理法规

缺乏NST各成员部门间的团队协作

84.5

人员

工作忙忽略了肠外营养处方的合理性

91.5

人员

缺乏专业的临床营养药师

95.7

管理法规

对医生营养用药处方监管不足

97.4

人员

医院营养科侧重关注肠内营养

98.7

其他

肠外营养组分多，处方复杂

100.0

1.2.5改进方案（S）

通过以上真因分析，明确了哪些因素是导致TNA医嘱不合理的真正原因，针对这五项真因，运用头脑风暴、员工访谈、文献查证等多种方法进行思考并提出9个对策，为了便于对策的实施，将9个对策进行分类整合，最终确定了5个确切、有效且可行的改进方案（见表4）。

1.2.6改善计划（P）和实施改善（D）

在改进方案确定后，进一步拟定具体的改善计划和实施改善，根据“5W1H”的方法，有实施计划的理由、有实施计划的时间、地点和具体方法，实施的计划有具体步骤，有专人负责（见表4）。

表4改善计划与对策实施

WHAT（改进方案）

WHO

WHERE

WHEN

WHY

HOW

1、加强NST小组沟通协作，明确各成员职责

穆殿平

杨涛

普外科

4月开始

真因

定期组织NST交流沟通会议，并且建立微信工作群便于协作探讨临床营养治疗方案，同时明确营养师负责对新入院患者进行营养风险筛查（NRS2002评分）。

2、普外科配备临床营养药师，参与定期查房、书写药历

解晓帅

普外科

4月开始

每周2天

真因

按照临床营养药师职责参与临床查房，营养查房，讨论营养用药方案、书写营养药历。

3、针对医、药、护进行针对性培训

张弋

谭桂军

普外科

5、6、7、8月定期开展

真因

分别对医生、药师、护士及营养师进行肠外营养相关知识培训，包括科内小讲座及外请专家集中培训，兄弟医院经验交流等。

4、制定肠外营养内部共识、处方流程资料并发至临床

穆殿平

阎连庆

PIVAS

普外科

5月份第4周完成

真因

参考ESPEN、ASPEN及CSPEN相关标准指南制订我院普外科TNA临床应用共识，临床营养药师总结制订TNA使用规范流程及典型病例标准TNA处方供医生参考。

5、医生、药师电脑分别安装TNA应用小程序

左琳

解晓帅

PIVAS

普外科

6月3-4周完成

真因

利用程序自动协助临床医生开医嘱同时根据患者情况给予合理能量总量及适当营养素配比；协助PIVAS药师快速进行处方适宜性审核。

2.结果

2.1效果确认（C）

2.1.1有形成果

普外科6-8月份出院患者367人，筛查出使用肠外营养病历147份，患者筛查标准及处方分析参考标准与现况把握阶段一致，147例患者性别、年龄、及疾病分布情况与现况把握阶段患者基本情况无显著性差异。

本次CQI活动后TNA医嘱不合理率由67.94%降为14.96%，各项不合理指标累积为50项，比活动前275项明显减少（见表5），绘制活动后柏拉图（图5）。

CQI项目开展后用药天数及费用与活动前相比均明显降低，具有统计学意义（见表6）。

表5普外科CQI活动前后TNA不合理医嘱查检表对比

查检指标排序

不合理项数

不合理率（%）

累计百分比（%）

活动前

活动后

活动前

活动后

活动前

活动后

活动前

活动后

阳离子总量

热氮比

84/275

17/50

30.54

热氮比

糖脂比

74/275

10/50

26.91

57.45

总能量

组分不合理

65/275

9/50

23.64

81.09

糖脂比

总能量

20/275

7/50

7.27

88.36

组分不合理

适应症

阳离子总量

12/275

4/50

4.36

92.72

治疗疗程

10/275

2/50

3.64

96.36

治疗疗程

适应症

8/275

1/50

2.91

99.27

100

配伍禁忌

2/275

0/50

0.73

100.00

100

图5CQI项目开展后TNA不合理医嘱柏拉图

表6CQI项目开展前后TNA用药天数及费用对比

项目

活动前

活动后

P值

人均TNA使用费用（元）

5701.2±5242.3

3772.3±3187.6

<0.01

日均TNA使用费用（元）

542.6±158.9

426.1±107.8

<0.01

人均TNA用药天数（d）

11.07±9.73

8.6±6.2

<0.01

2.1.2无形成果

无形成果往往是与有形成果相伴而生的，因此我们在此次CQI活动后认真总结提炼，收获无形成果如下①加强了NST营养支持小组的工作职能，增强各部门间的协调配合能力。

②增强药师参与临床营养支持的能力和积极性，提升药师责任感和专业形象。

③激发头脑风暴、逻辑思维的整合能力，学习统计方法与技巧。

④提高各部门协作解决问题的能力，提升医院医疗服务品质。

（图6）

统计方法与技巧

图6无形成果雷达图

2.2持续改进（A）

持续改进是对CQI实施的整个过程进行全面的反省与评价，是一个PDCA循环的终结，也是新的PDCA改善循环的开始[8]。

通过改进全面追踪本次标准化的遵守情况、定期检查预期效果的维持情况。

将实施效果良好的对策保留，进行标准化，以此规范操作行为，并纳入PIVAS日常操作规范，进行可持续发展。

并作为PIVAS标准化文件，在日常工作中落实执行，以持续提高工作质量与管理水平。

3.讨论

持续质量改进是常用于质量管理中的一种标准化、科学化的管理体系，它可以为复杂的系统提供理想的工作框架。

本课题将持续质量改进的有效管理方法与提升合理用药相结合，应用FOCUS-PDCA的模式，运用科学有效的手段，例如二八法则，是20世纪初意大利经济学家帕累托发明的。

他认为，在任何事物中，最重要的、起决定性作用的只占其中一小部分，20%的问题是造成80%严重不良后果的主因[9]，二八法则在数学上具有相当的准确度，该法则对现实的资源管理也具有重要的指导意义，所以二八法则目前主要用于人事管理和药事管理等方面[10,11]；鱼骨图（fishbonediagram）又名特性因素图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学的ISHIKAWA教授设计的一种找出问题所有原因的创新方法。

鱼骨图清晰明了地表明了相对问题的各种原因，指出了影响问题解决的因素，使决策者对问题有整体的把握，被广泛用于技术、管理领域[12]。

鱼骨图不以数值来表示并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。

外科住院患者发生营养不良会产生许多不良后果，如住院时间延长、医疗费用增加、术后并发症和病死率的增高等[13]。

但如何对正确的患者使用合理的TNA营养支持一直是营养治疗的瓶颈。

外科普遍使用TNA的同时，TNA医嘱的合理却未得到重视，TNA医嘱不合理的情况十分严重。

我院药学部PIVAS将二八法则、鱼骨图根因分析、柏拉图等全新科学的手段融会贯通，通过持续改进（CQI）的PDCA循环降低TNA医嘱不合理率（由67.94%降为14.96%），提高了肠外营养使用的安全性，提升药师TNA审方专业技能，以及与医生沟通协调的能力和参与临床团队协作的意识，优化了TNA使用流程，确保患者用药安全的同时节约了临床TNA药品的使用费用（P<0.01），提升医院整体药学服务的质量。

国内临床营养支持最初应用于普外科患者，目前已在各个临床科室普遍使用。

本次活动亦是通过全院使用TNA最多的科室普外科先期开展，成果显著，后期会将成功经验运用到全院所有外科科室继而推广全院。

参考文献

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