度沈阳市医疗质量控制评价考核细则.docx
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度沈阳市医疗质量控制评价考核细则
2012年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则（定性部分170分）
一级指标
二级指标
分值
检查细则
优化服务模式
20分
优化门诊流程
5分
1．门诊布局合理，流程有序、连贯、便捷。
0.5分
2．有门诊管理制度并落实。
0.5分
3．有各种便民措施。
0.5分
4．有缩短患者等候时间的措施。
1分
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
0.5分
6．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
0.5分
7．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
0.5分
8．有咨询服务，帮助患者有效就诊。
0.5分
9．有门诊突发事件处理预案，有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
0.5分
急诊绿色通道管理
5分
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
0.5分
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
0.5分
3．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
0.5分
4．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
0.5分
5．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
0.5分
6．落实首诊负责制，落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
（现场考核）0.5分
7．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
（实地检查）0.5分
8．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
0.5分
9．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
0.5分
10．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
0.5分
优化服务模式
开展检验及影像检查结果互认
5分
1.参加全市互认的实验室报告单，要在显著位置标示“2012年参加全市检验结果互认实验室”的字样，互认报告单的纸张规格应与病历页相同。
未达到要求的实验室取消下一年度互认资格。
1分
2.完善影像科内部质控体系建设，提高影像质量，设立会诊室，由专人负责审片、阅片。
1分
3.现场抽查医务人员对“开展检查结果互认”工作的知晓程度。
3分
改善服务环境
5分
1.为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2分
2.急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
1分
3.就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
1分
4.有保护患者的隐私设施和管理措施。
1分
提高医疗质量
100分
提高医疗质量
提高医疗质量
提高医疗质量
提高医疗质量
提高医疗质量
提高医疗质量
提高医疗质量
开展预约诊疗服务
5分
1.门诊实行分时段预约诊疗服务。
1分
2.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
1分
3．有预约诊疗工作制度和规范流程。
1分
4．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
1分
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1分
医疗质量管理与持续改进
5分
1.有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
0.5分
2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
0.5分
3.建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
1分
4.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
1分
5.对前次质控检查中出现的问题及时整改。
2分；对拒不整改的，扣除提高医疗质量检查全部分数。
深化优质护理服务示范工程
15分
1．院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
1.5分
2．实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，建立本单位护理工作监督与协调机制。
1.5分
3.有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
1.5分
4.护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
1.5分
5.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
1.5分
6.有护理人员培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
1.5分
7.根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
1.5分
8.依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，记录规范。
1.5分
9对前次质控检查中出现的问题及时整改，特别是2011年质控中存在的问题。
3分；对拒不整改的，扣除此项全部分数。
临床路径与单病种质量管理与持续改进
5分
1.医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
1分
2.根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
1分
3.医院对相关医务人员实施教育培训，并有记录。
1分
4.在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
1分
5.对前次质控检查中出现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除本项质控检查全部分数
麻醉管理与持续改进
3分
1.实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
0.5分
2.患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
0.5分
3.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
0.5分
4.科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量。
0.5分
5.对前次质控检查中出现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除麻醉质控检查全部分数。
感染性疾病管理与持续改进
3分
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。
承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。
预防和控制传染病的传播和医源性感染。
0.5分
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
0.5分
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。
0.5分
4.定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
0.5分
5对前次质控检查中出现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除感染性疾病管理质控检查全部分数。
精神科疾病的管理与持续改进
5分
1.实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
0.5分
2.依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范疗效评估，规范医疗文件书写。
1分
3.依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。
0.5分
4.为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。
0.5分
5.为精神残障者提供出院康复指导与随访。
0.5分
6.为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。
0.5分
7.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量。
0.5分
8.对前次质控检查中出现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除精神科疾病管理质控检查全部分数。
口腔科管理与持续改进
5分
1.医院工作有加强口腔科建设的计划；科室相关制度健全。
0.5分
2.科室人才梯队合理；加强人员培训并有记录。
0.5分
3.科室布局合理；设备齐全、状态良好。
1分
4.随机抽查3名医生口腔基本技能。
1分
5.科室有健全的内部质控工作体系，查看记录。
1分
6.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除口腔科管理质控检查全部分数。
临床检验管理与持续改进
8分
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
1分
2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
1分
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
1分
4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
1分
5.有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
1分
6.为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
1分
7.对既往检查中发现的问题及时整改。
2分；对拒不整改的，扣除检验质控检查全部分数。
病理管理与持续改进
3分
1.病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
0.5分
2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
0.5分
3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。
环境保护及人员职业安全防护符合规定。
及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
0.5分
4.临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
支持下级医院解决病理诊断问题。
科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
0.5分
5.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除病理质控检查全部分数。
医学影像管理与持续改进
6分
1.医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
1分
2.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
1分
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
1分
4.有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
0.5分
5.科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
0.5分
6.对既往检查中发现的问题及时整改。
2分；对拒不整改的，扣除影像质控检查全部分数。
输血管理与持续改进
6分
1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血管理委员会。
0.5分
2.设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要。
0.5分
3.严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。
根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。
0.5分
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
0.5分
5.开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
0.5分
6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
0.5分
7.输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
0.5分
8.有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，定期评价质量，有记录。
0.5分
9.对既往检查中发现的问题及时整改。
2分；对拒不整改的，扣除输血管理质控检查全部分数。
医院感染管理与持续改进
18分
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2分
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
2分
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
2分
4.有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
2分
5.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规则》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
2分
6.医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
2分
7.对既往检查中发现的问题及时整改。
6分；对拒不整改的，扣除院感质控检查全部分数。
血液净化管理与持续改进
3分
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规则》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析的比例。
0.5分
2.有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。
0.5分
3.血液透析机与水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
0.5分
4.执行《血液透析器复用操作规则》。
科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价。
0.5分
5.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除血液质控检查全部分数。
临床营养管理与持续改进
3分
1.营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。
由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。
0.5分
2.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
0.5分
3.对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
0.5分
4.开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。
0.5分
5.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除营养质控检查全部分数。
医用氧舱管理与持续改进
3分
1.依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。
执行《医用氧舱安全管理规则》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。
有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
0.5分
2.掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
0.5分
3.医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
0.5分
4.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
0.5分
5.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除医用氧舱管理质控检查全部分数。
病历（案）管理与持续改进
4分
1.医院要设置病案科；人员结构合理；有工作制度、流程和岗位职责。
0.5分
2.为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1分
3.有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
0.5分
4.严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
1分
5.对既往检查中发现的问题及时整改。
1分；对拒不整改的，扣除本项质控检查全部分数。
保障医疗安全
30分
保障医疗安全
确立查对制度，识别患者身份
5分
1.对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
1分
2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
1分
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1分
4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
1分
5.职能部门要落实其督导职能，并有记录。
1分
确立手术安全核查制度
5分
1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
1分
2.有手术部位识别标示制度与工作流程。
2分
3.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
2分
执行手卫生规范
5分
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2.5分
2.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
（随机抽查）2.5分
临床“危急值”报告制度
5分
1.根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
2.5分
2.严格执行“危急值”报告制度与流程。
2.5分
确保患者安全
5分
1.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
1分
2.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
1分
3.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1分
4.实施预防压疮的有效护理措施。
2分
妥善处理医疗安全（不良）事件
5分
1.有以不处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
2分
2.有激励措施，鼓励不良事件呈报。
1分
3.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
2分
改进运行质量
10分
提高治疗质量
10分
1.根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
2分
2.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案的适宜性，并计入病历。
2分
3.用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与阴暗患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。
2分
4.运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作中遵照执行。
2分
5.为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
2分
做好社会医疗工作10分
紧急救援工作
10分
服从指挥调度，完成突发事件及重大活动医疗救治和保障任务。
不服从调动或未完成指定任务，扣医疗质控检查全部分数。
2012年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则（定量部分100分）
一级指标
二级指标
分值
检查细则
提高医疗质量
64分
提高医疗质量
开展预约诊疗服务
1分
医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式；1分
医疗质量管理与持续改进
2分
1.在岗人员参加“三基”培训掌握率不低于80%；1分
2.对员工开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能培训，培掌握率不低于90%；1分
深化优质护理服务示范工程
15分
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%；2分
2.全院病区护士与实际床位比≥0.4:
1；3分
3.ICU护床比达到2.5-3:
1；NICU、PICU护床比达到1:
1.5-1.8；1分
4.手术室护士与手术床之比≥3:
1；2分
5.母婴同室、新生儿护床比≥1:
0.6；2分
6.机动护士占护士总数大于2%；5分
临床路径与单病种质量管理与持续改进
2分
1.临床路径表单填写合格率100%；1分
2.检查病历入组情况，漏报率不超过50%；1分
麻醉管理与持续改进
4分
1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2：
1；2分
2.麻醉后复苏室床位与手术台比例不得低于1：
3；2分
感染性疾病管理与持续改进
2分
开展对传染病的监测和报告工作。
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报。
报告率100%；2分
临床检验管理与持续改进
1分
医务人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效辨别和确认“危急值”；1分
病理管理与持续改进
8分
1.常规切片优良率不低于90%；2分
2.术中快速病理诊断准确率不低于90%；2分
3.常规诊断报告准确率不低于95%；2分
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