检验科室内室间质控员工作手册.docx
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检验科室内室间质控员工作手册
运城现代妇科医院
检验科质控员工作手册
2017年
医技科室室内、室间质控
科室负责人:
刘继霞
质控员:
侯璐庆王亚娟樊钰
填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相
应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况,写出问题分析、
改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或(及)院级考核发现的问题在
本月的情况。
4、质量管理为实时质控,要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
医技科室室内、室间质控员工作职责
在科主任的带领下开展工作,完成各项质量与安全管理工作任务,做好工作记录,认真开展室内质控,定期评价室内室间质控,发现问题及时解决,促进持续改进。
本年度培训计划:
检验科室内、室间质控评价标准
一、实验室质量与安全管理重点项目:
1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,组成人员结构合理,有明确的职责。
有□无□
2、有质量与安全管理计划并组织实施。
有□无□
3、建立质量体系文件,包括质量手册、标准操作规程和记录表格等。
是□否□
4、有质量与安全监控指标,并定期进行量化评估。
是□否□
5、相关人员知晓本岗位的职责要求。
是□否□
6、质量体系完整,能监控分析前、中、后关键流程。
是□否□
7、有质量与安全管理完整资料,体现持续改进成效。
是□否□
8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南,临床相关人员可以方便获取。
是□否□
9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。
有□无□
10、对标本全程跟踪,检验结果回报时间(TAT)明确可查。
是□否□
11、标本处理和保存专人负责,标本废弃有记录,存储标本冰箱有温度24小时监控。
是□否□
12、对临床相关人员定期培训。
是□否□
13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。
有□无□
14、根据监管情况,针对存在的问题落实整改措施。
是□否□
15、标本采集、运送规范,标本合格率≥95%。
是□否□
16、标本交接记录完整,标本保存符合规范。
是□否□
17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
是□否□
18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。
是□否□
19、制定实验室内质控规则。
是□否□
20、室内质控报告有负责人签字。
是□否□
二、室内室间质控重点项目:
1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。
有□无
□
2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
有□无□
3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。
有□无□
4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
有□无□
5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
是□否□
6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
是□否□
7、对未知标准进行血清学监测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
是□否□
8、定期评估室内质控各项参数及失控率。
是□否□
9、有效处理失控,应详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响,提出预防措施。
是□否□
10、室内质控文件齐全,记录完整,根据失控原因分析,持续改进检验质量。
是□否□
11、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
是□否□
14、对无法提供相应评价计划的项目,应有代替评估方案。
有□无□
15、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
是□否□
17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
是□否□
18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。
是□否□
19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
是□否□
20、有定期校准、维修维护记录。
是□否□
21、仪器设备规范操作合格率100%。
是□否□
22、有规定对所有POCT项目开展室内质控,并参加室间质评。
是□否□
23、定期对POCT结果进行比较,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对并明确比对的允许偏倚。
是□否
□
24、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录。
是□否□
25、POCT项目比对≥100%。
是□否□
26、建立实验室信息管理系统,与医院信息系统联网。
是□否□
27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
是□否□
28、提供自动取化验单报告系统。
是□否□
29、标本使用条形码管理。
是□否□
30、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
是□否□
一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
一月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
二月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
二月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
三月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
三月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
四月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
四月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
五月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
五月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
六月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
上半年工作总结:
七月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
七月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
八月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
八月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
九月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
九月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
十月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
十月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
十一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
十一月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
十二月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控
自查工作记录
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析及改进措施
上月问题追踪(院级考核)
本月科室自查内容
第1、2周
检查内容:
存在问题:
第3、4周
检查内容:
存在问题:
十二月份室内、室间质控工作总结
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
全年工作总结:
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