第五章髋及大腿部筋伤.docx

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第五章髋及大腿部筋伤

第五章髋及大腿部筋伤

髋关节是全身最大的关节，能作屈曲、伸直、内收、外展、旋转和环转等活动。

髋臼窝内富有移动性脂肪组织，随着关节内的压力改变而时出时入，以维持关节内压力的平衡。

髋关节囊由坚韧致密的纤维组织所组成，其前部和上部较厚，最为坚韧，后部和下部较薄。

近端附着于髋臼边缘及髋臼横韧带，远端前方附着于粗隆间线，后方附着点为股骨颈中、下1/3交界处。

髋关节韧带关节囊的前方、下方及后方分别由髂股韧带、耻股韧带和坐骨韧带所加强。

髂股韧带是全身最坚强的韧带，人体直立时，人的重心位于髋关节后方，此韧带能维持伸直而不需要肌肉的主动收缩，并有防止关节过伸和内收的作用。

此外，股骨头韧带为一关节囊内滑膜外的三角形纤维束带。

肌肉髋关节周围的肌肉很丰富，能产生很大的活动幅度。

屈曲动作主要是由髂腰肌、股直肌和缝匠肌所控制，伸直动作主要由臀大肌控制，外展动作主要由臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌控制，内收动作则由内收肌群控制，旋外则由梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和股方肌控制。

神经髋关节的神经支配是来自坐骨神经和闭孔神经的前支，后者又有一分支支配膝关节，故髋部疾患往往会引起膝部疼痛。

大腿肌肉及筋膜大腿的许多肌肉伸越过髋、膝两个关节。

大腿深筋膜像一个紧身袜，包裹整个大腿肌肉，其远端与小腿深筋膜相延伸，近端附着于骼嵴和腹股沟韧带以及坐骨、耻骨支、骶结节韧带。

大腿的肌肉可分为三组：

前组，是缝匠肌、股四头肌和阔筋膜张肌，有屈髋和伸膝功能。

内侧组，浅层是股薄肌、长收肌，深层是短收肌、大收肌、内收小肌和闭孔外肌，使大腿具有内收、屈曲和旋转功能。

后组，是股二头肌、半腱肌和半膜肌，有伸髋和屈膝功能。

前组的肌肉由股神经支配，内侧组由闭孔神经支配，而后组由坐骨神经支配。

综上所述，尽管髋关节周围的肌肉和韧带坚实牢固，但常在髋部骨折、脱位损伤中并发损伤。

此外，由于人体中某些部位存在解剖弱点，局部超负荷的劳累亦是髋、大腿筋伤的原因。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。

若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。

”说明髋部损伤后再感受外邪，则会加重损伤后出现的症状。

第一节股四头肌损伤

股四头肌覆盖在股骨前方，分为四部分。

股直肌呈梭形，是股四头肌群中最前面的一条。

它起于骼前下棘，而腱的弓状部起于髋臼上方的髂骨，是股四头肌群中唯一越过髋关节及具有屈髋功能的肌肉。

其他三个头起点均始于股骨上端，以后与股直肌一起附着于髌骨上缘。

股四头肌作为一个整体，主要具有伸膝功能，其损伤多为扭挫伤或肌纤维撕裂，严重时可致肌肉断裂。

【病因病机】

股四头肌遭受直接钝性打击可引起挫伤，轻者部分肌纤维损伤，重者肌肉断裂。

由间接暴力引起的损伤系该肌急剧收缩所致，如超重的负重蹲起以及足球运动的后摆腿、正脚背大力踢球均可产生急性损伤。

反复跪跳、牵拉可造成慢性劳损。

特别是股直肌为双关节肌，肌肉扁窄，跨度长，易受损伤。

【诊断】

（一）临床表现

有明显外伤史。

股四头肌受直接暴力损伤后，疼痛剧烈，有肿胀和压痛，数小时后可出现瘀斑。

重者明显跛行，或需扶拐行走，膝关节屈曲多不能达到90°。

肌肉僵硬、血肿明显者，穿刺可抽出血液。

血肿后期可被吸收，也可局限化而形成包囊。

肌肉组织本身可机化为疼痛性疤痕，影响下肢功能。

间接暴力使股四头肌急剧收缩致肌肉自发性破裂者，破裂部位多发生在肌腹，有时发生在肌腱与骨附着部，很少在肌肉与肌腱的联合部。

伤后局部肿痛，肌肉收缩无力。

完全断裂时可触及断端，髌上部股四头肌腱损伤常累及膝关节。

单纯股直肌断裂常因肿胀不易触及断端，易造成漏诊。

（二）检查

股四头肌在全屈位伸膝抗阻力和膝伸直位抗阻力试验中，多呈阳性。

少数肌纤维损伤时，肌张力正常，压痛点固定。

若慢性劳损或陈旧性部分损伤者，大腿前侧压痛虽轻微，但跟臀试验（俯卧位将足跟压向臀部）时在大腿前部有不同程度的牵拉痛。

股四头肌慢性劳损或陈旧性、部分性损伤对一般活动无影响，但不能完成大强度跳跃活动。

（三）X线检查

股骨段正侧位X线摄片，显示软组织广泛肿胀阴影，并借以排除撕脱性骨折。

如有骨化性肌炎，一般要在伤后5、6周始可在X线摄片中出现钙化阴影。

【辨证论治】

首先辨清股四头肌损伤的性质，如挫伤、断裂或牵拉伤以及损伤部位。

挫伤引起股四头肌下血肿，血肿应力争一次抽出，并立即冰敷，加压包扎。

挫伤区早期不宜直接按摩。

肌肉部分断裂者，应将患膝置屈曲位拉长受伤肌肉，以小夹板固定。

1周后拆除外固定，手法治疗。

完全断裂者，应手术缝合断端。

（一）手法治疗

患者仰卧床上。

医者立于患侧，面向患侧髓关节，近侧手扶髂骨，远侧手握踝上，牵引下肢，并由下外向上内旋转、摇晃5~6次。

然后改用上臂挟住小腿远端，手扶膝下后方，使其屈髋；同时移动近侧手，四指在外，拇指腹按在股直肌向近端推以顺筋，重点在肌腱处。

每次屈髋关节可顺筋2~3次，每次治疗可施上法2~3次。

（见图5~1）

（二）药物治疗

1.内服药治宜消肿止痛、舒筋通络，方选活血舒筋汤或舒筋丸。

2.外用药可用海桐皮汤湿热敷或熏洗。

（三）功能锻炼

早期以适当主动练功为主，预防股四头肌废用性萎缩，练功方式以主动收缩股四头肌活动为主。

肌肉部分肌纤维断裂者，应将伤肢处于受损肌肉拉长位，练功方式以主动屈膝后伸为主，目的是使损伤肌纤维不致因瘫痕挛缩而变短，后期主动伸膝练功。

肌肉完全断裂和肌腱附着完全断裂者，术后6周加强主动练功，防止股四头肌萎缩。

（四）其他疗法

1.局部封闭疗法症状较轻的股四头肌损伤，除理疗、按摩外，可行局部封闭治疗，配合外固定。

2.手术疗法完全断裂者，应手术清除血肿，缝合断端，并用可拔钢丝牵拉、减张缝合。

第二节股内收肌群损伤

股内收肌群损伤又称骑士损伤，可因一次过度牵拉或反复牵拉产生损伤，造成股内侧部疼痛、行走不便等症。

股内收肌群构成股内侧肌群（见图5~2），是髋关节内收、屈曲和旋转的主要肌。

其最内侧是扁而长的股薄肌，内侧由上而下并列着耻骨肌、长收肌、大收肌。

长收肌和耻骨肌的深面是短收肌，其间夹有闭孔神经。

闭孔神经属腰丛的分支，通过闭膜管而分布于股内收肌群。

两足站立时，股内收肌群的主要作用是稳定骨盆。

“立正”姿势时，股内收肌群强力收缩使两腿紧贴。

在某些运动如骑马、滑雪、攀登、蛙泳中，股内收肌群亦起重要作用。

【病因病机】

股内收肌群损伤可因一次过度牵拉或反复牵拉产生损伤，多在骑摩托车或骑马时两腿用力挟持时间过长，或用力过猛的情况下发生。

尤其是骑马跳越障碍时，紧收着的两腿被马鞍暴力撑开时更易发生。

足球运动员铲球、小儿攀登高处时，髋被动外展，可造成同样损伤。

在打羽毛球和网球跨步救球时，或在滑冰运动中，高速滑行时绊倒，也可拉伤内收肌群。

由于长收肌起自耻骨上支，在大收肌起点的前方，向下斜行止于股骨粗线，跨度较长，起止点集中，故首先受累。

损伤程度根据暴大小而不同，轻者仅少数肌纤维断裂，重者肌肉可完全断裂。

损伤后局部出血，继而纤维化。

慢性的反复损伤可引起耻骨部止点处的病理性改变。

【诊断】

（一）临床表现

股内收肌群损伤表现为大腿内侧疼痛和抗阻力疼痛，大腿内收、外展受限。

急性损伤后，局部可有明显肿胀和皮下瘀斑，在耻骨上支或肌腹上常有明显压痛。

完全断裂者在肌肉抗阻收缩时有异常隆起，并可触及断裂的凹陷和肌张力降低。

部分股内收肌群扭伤，大腿内侧疼痛，脚尖不敢着地，下肢呈半屈曲位，成人需搀扶，小儿需背抱。

有时可在大腿内侧触到条索状隆起。

（二）X线检查

早期多无异常表现。

急性损伤后期或慢性反复劳损X线摄片可显示股内收肌群附着部位的钙化阴影。

【辨证论治】

（一）手法

股内收肌群扭挫伤或不完全撕裂者，或恢复阶段可用手法理筋，理顺肌腹，疏通经脉。

1.理筋法患者仰卧位，伤肢屈膝屈髋，轻微旋外位。

医者站在伤侧，一手拇指在股内收肌群处用分筋弹拨法，以解除粘连、痉挛（见图5~3）。

再用一手托腘窝，另一手拇指沿股内收肌群向上顺之，同时将髋关节伸直（见图5~4）。

如股内收肌群止点部位压痛，可用捻法。

最后，用揉法使痉挛的股内收肌群放松。

2.股内收肌群扭伤复位法嘱患者站立，两足跟着地，两脚分开，或由旁人稍挽扶．医者蹲下，用两手拇指或单手四指按压疼痛的肌肉或隆起的肌束，用分筋法左右分拨，然后顺肌肉走行方向自上而下疏通2次（见图5~5）。

以达顺筋归位，筋络舒展。

（二）药物治疗

1.内服药损伤初期，气滞血瘀，治宜行气止痛、活血化阏，方选祛瘀止痛汤或内服三七伤药片。

后期治宜舒筋通络、活血化阏，方选舒筋活血汤、舒筋丸等。

2.外用药早期以消炎止痛膏外敷，加压包扎外固定，后期外用海桐皮汤熏洗或湿热敬。

（三）功能锻炼

部分肌肉断裂者，早期下肢外展位拉长受伤肌肉，主动练功，防止疼痛性疤痕挛缩形成，促进后期功能恢复。

（四）其他疗法

1.局部封闭疗法股内收肌群出现痉挛性疼痛，用泼尼松龙12.5~25mg加1％利多卡因4~6m1作闭孔神经封闭。

2.手术疗法肌肉完全断裂者，或有血肿形成时，应手术治疗，术后约6周后逐步作外展和内收活动。

第三节髋关节一过性滑膜炎

髋关节因过度外展、旋外，将关节囊、关节内脂肪、股骨头韧带挤压在股骨头与髋臼之间，使股骨头暂时不能完全复位，是一种非特异性炎症所引起的髋关节短暂的急性肿痛及渗液的病症称为髋关节一过性滑膜炎。

本病多见于10岁以下儿童髋部扭伤，男孩较女孩多见。

有关本病名称较多，如髋掉环、环跳骨机枢错努、幼儿性髋关节半脱位、急性短暂性滑膜炎、小儿髋关节扭伤、应激髋综合征等。

有的患者经手法治疗后症状很快缓解，有的患者经1~2周休息后自愈。

【病因病机】

本病病因尚未明了，有外伤、感染、过敏等学说，各家意见尚未统一。

多数患儿发病前有轻度的髋部扭伤史，如跳橡皮筋、跳台阶游戏，滑倒时腿外展位扭伤髋部等，少数患儿有上呼吸道感染。

儿童时期，股骨头发育未成熟，髋关节活动度比较大，关节囊比较松弛。

当髋关节受到外展牵拉时，股骨头从髋臼内被拉出一部分。

由于关节腔内负压的作用，可将髋关节内侧松弛的关节滑膜吸入关节腔内。

当股骨头恢复原来位置时，由于部分滑膜嵌顿于关节腔内，使关节不能完全复原。

此外，关节内脂肪、关节内韧带也可能被挤压或反皱折在髋臼与股骨头之间，影响股骨头恢复到原来位置，而造成髋关节一过性滑膜炎。

为了减轻嵌顿滑膜或脂肪、韧带所受的压迫，骨盆出现代偿性倾斜，使伤肢呈假性变长，患儿不敢放开脚步行走。

有时也会出现类似能关节脱位样外观，但髋臼周围却未见异常。

【诊断】

（一）临床表现

多数起病急骤。

起病前10日至3周，可有上呼吸道感染或轻度外伤史。

症状轻重不一，重者类似急性关节感染。

早期疼痛多位于大腿及膝关节内侧，次日即局限于髋部，并出现躯干向患侧倾斜的跛行步态。

可有低热，一般不超过38℃。

（二）检查

髋关节襄前方及后方均可有压痛，被动活动尤其是旋内、外展及伸直受限；可有不同程度的股内收肌群屈曲挛缩。

有的患肢比健肢长0.5~2cm。

（三）实验室检查

多数病例白细胞计数和血沉均正常，结核菌素试验阴性，抗“O”在正常范围以内。

关节穿刺可能有少许透明液体，细菌培养阴性。

组织学检查显示非特异性炎症反应。

（四）X线检查

主要表现为髋关节囊阴影膨隆，有时可见腰大肌及闭孔内肌肿胀阴影。

关节腔积液严重时可见股骨头向外侧移位，关节间隙增宽。

（五）鉴别诊断

髋关节结核、化脓性髋关节炎、风湿热合并髋关节炎髋关节结核多为慢性起病，病史长，并表现出结核的全身症状。

化脓性髋关节炎的全身及局部症状均较本病为重，白细胞计数及中性粒细胞增高明显，血沉加快。

风湿热合并髋关节炎时，多表现为多发性、游走性关节炎，伴有高热，关节症状较重。

X线摄片上没有骨骼变化以及临床自愈过程，有助于除外其他疾病。

【辨证论治】

（一）手法治疗

手法宜轻柔。

先用拇指弹拨，理顺股内收肌群的痉挛，避免髋关节突然伸展和旋内造成关节囊内压力增加，危及股骨头的血液供应。

复位手法患儿平卧位。

助手一手压住健侧髂前上棘部固定骨盆。

医者立于患侧，一手握患肢踝上，另一手握膝关节。

先轻轻屈髋屈膝，出现疼痛即不强屈，在无疼痛范围内作伸屈髋、膝关节运动，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将髋、膝两关节屈至最大限度，停留lmin。

待疼痛稍有缓解，再依次进行下面手法。

若腿长者作屈髋、内收、旋内患肢（见图5~6），腿短者作屈髋、外展、旋外患肢（见图5~7），然后在有牵引力情况下伸直患肢，手法完毕。

待患儿肌肉完全放松后，功能可立即恢复。

少数患儿仍不能完全自动屈髋活动，如手法正确，不必重复进行。

一般经卧床休息2~3日后，即可下地活动。

（二）药物治疗

一般不必服药，可在腹股沟部外用活血止痛中药湿热敷

（三）功能锻炼

如手法治疗后下肢假性变长仍未消失，局部症状仍未减，可让患儿坐在小凳上，髋关节屈曲90°，在患肢足底蹬圆柱物（如瓶子）来回滚动，活动下肢，有助于症状减轻。

锻炼后卧床休息，少走路，尤其患肢要避免做外展、旋外动作。

（四）其他疗法

牵引卧床休息并作下肢微屈位胶布牵引，一般2~3日后症状即可消失，7~10日即可下地活动。

第四节弹响髋

弹响髋是指髋关节活动过程中出现弹响声而言，有关节内和关节外两种类型，但关节内型较少见。

【病因病机】

多因外伤、劳损或风寒湿邪影响，使关节软组织发生炎性改变所致，也有因先天性发育不良造成。

患者在髋关节屈曲、内收或旋内时，紧张的筋膜带在大粗隆的隆凸上滑动，髋的外侧可听到甚至可触及到弹响。

此外，髂腰肌腱在髂耻隆凸上滑动和粗隆粘液滑膜囊炎、大粗隆部的骨软骨瘤亦可为弹响产生的原因。

女性患者较多，因女性骨盆较大，两侧大转子间距离较宽，股骨向中线倾斜度加大，故两侧大转子显著突出，大转子易与髂胫束摩擦诱发弹响。

总之，不同的原因引起髋部筋肉气血凝滞，血不濡筋，导致筋肉挛缩，或肌筋肥厚、粘连，活动时发出弹响。

【诊断】

（一）临床表现

一般多无症状，患者因出现响声而感不安。

除筋膜带下的转子滑膜囊发生炎症或患者难以忍受弹响困扰外，通常很少引起不适。

常发生于髋关节屈曲、内收，或旋内活动时。

此束带在增厚的髂胫束后缘或靠近肌肉止部的臀大肌前缘，有时可用手触知或甚至可看到束带在大粗隆部前后滑动。

有时在患髋大粗隆部位有压痛。

（二）X线检查

X线摄片可排除粗隆部骨软骨瘤、关节滑膜骨软骨瘤或其他游离体等。

（三）鉴别诊断

1.关节内游离体髋关节活动时弹响，但伴有交锁现象，患者感到关节内发出响声和有异物感。

X线摄片显示关节内有小的钙化阴影。

2.增生性髋节炎髋关节疼痛明显，功能活动受限，多见于中老年人。

X线摄片可见髋关节增生性改变。

【辨证论治】

（一）手法治疗

理筋法先行点穴，取环跳、殷门、阴市等穴，再于臀部用滾法、捋顺法，股骨大转子部位增厚部分和纤维带用分筋手法、捻法。

（二）药物治疗

1.内服药可内服舒筋丸。

2.外用药外用舒筋活血的中药熏洗或湿热敷。

（三）其他疗法

1.局部封闭疗法泼尼松龙12.5~25mg加1%利多卡因4~6m1封闭。

每日1次，3次为1疗程。

2.手术疗法保守治疗无效，对筋膜束带所致之弹响确有症状者，可考虑手术切断引起弹响的髂胫束和臀大肌增厚部分，或已形成的纤维带。

第五节股骨大转子滑膜囊炎

股骨大转子滑膜囊位于臀大肌肌腱与股骨大转子的后外侧骨面之间，有深、浅两个。

浅者在皮下，称转子皮下囊，深者在臀大肌腱膜下，称臀大肌转子囊。

由于此滑膜囊处于特殊位置，故容易发生炎症改变。

【病因病机】

由于臀大肌与股骨在大转子部长期持续地互相摩擦，而产生慢性无菌性炎症。

如运动中受一次顶撞或慢性劳损均可损伤此滑膜囊，而髂胫束挛缩出现弹响髋时亦可引起滑膜囊炎。

【诊断】

（一）临床表现

伤后滑膜囊多迅速肿胀，出现疼痛和压痛。

转子皮下囊发炎时肿胀尤为明显，可隆起呈丘状，臀大肌转子囊炎肿胀区多在大转子后方，致转子后凹陷消失。

两者均可触到波动。

一般经休息后肿胀多迅速消失，如处理不当或反复受伤，炎症可转为慢性。

这时滑膜肥厚、肿胀，囊内可触到游离或条索状物。

局部加压或髋关节屈曲与旋内时疼痛加剧，髋关节屈伸活动不受限。

（见图5~8）

（二）鉴别诊断

髋关节为结核反应及结核性滑膜囊炎好发部位，应注意鉴别。

【辨证论治】

（一）手法治疗

用单侧手掌或指腹放置大转子处，轻轻地、慢慢地作来回直线或圆形的抚摩动作，以缓解肌肉疼痛及其局部紧张状态。

（二）药物洽疗

1.内服药可用舒筋丸。

2.外用药可局部外敷消炎止痛膏，亦可用海桐皮汤煎水湿热敷。

（三）功能锻炼

急性期应卧床休息。

避免髋关节被动屈曲和旋内活动刺激股骨大转子滑膜囊，患肢尽可能放置旋外位使臀大肌放松以减轻疼痛。

（四）其他疗法

1.局部封闭疗法局部可用泼尼松龙12.5~25mg加1%利多卡因4~6m1作滑膜囊囊内注射。

2.手术疗法如保守治疗无效而滑膜壁增厚，成为慢性炎症时，宜手术切除滑膜囊。