第八章损伤病人的护理.docx
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第八章损伤病人的护理
第八章损伤病人的护理
病因分类
1.机械性损伤:
又称创伤,为损伤最常见的原因。
2.物理性损伤
3.化学性损伤
4.生物性损伤:
除可引起局部机械性损伤外,还可经伤口带入毒素和致病微生物。
伤口修复过程
①炎症反应约3~5日
②组织增生和肉芽形成1~2xx
③组织塑形约需1年
影响伤口愈合的因素
①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素
伤口愈合的类型
①一期愈合
②二期愈合
p治疗和护理创伤,应采取恰当措施,创造条件,争取达到一期愈合。
第一节创伤病人的护理
分类
1.闭合性创伤:
损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好,无开放性伤口。
常伴有深部器官损伤。
(1)挫伤
(2)扭伤
(3)挤压伤:
挤压综合征
(4)爆震伤(冲击伤)
2.开放性创伤:
受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏,深部组织经伤口与外界相通。
(1)擦伤
(2)刺伤
(3)切割伤
(4)裂伤
(5)撕脱伤
(6)火器伤
护理评估:
健康xx
o应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体
o了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过
身体状况
1.局部表现
o一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍
严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛;内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。
为避免漏诊或误诊,创伤引发的体腔内疼痛,在确诊前慎用麻醉止痛剂。
严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍,出现远端肢体苍白、皮温降低。
此时必须及时切开减压。
神经或运动系统创伤所致的功能障碍,对诊断有定位价值。
o开放性创伤者还可见到伤口和出血
o合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2.全身反应
o轻者无明显全身表现
o重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现
全身炎症反应综合征
oSIRS必须具有以下两项或两项以上的体征:
①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg;④白细胞数>
12.0×109/L或<
4.0×109/L或幼稚细胞>10%。
oSIRS不一定由致病菌引起,严重创伤等非感染因素也可诱发。
oSIRS严重者可致多器官功能障碍综合征(MODS)。
辅助检查
1.实验室检查
o血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况
o尿常规可提示泌尿系统有无损伤
o血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况
2.穿刺及导尿检查
o胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况
o导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤
3.影像学检查
oX线检查可证实骨折、气胸、气腹等
o超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况
oCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤
oMRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤
护理措施:
(一)急救护理
p原则:
保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完整性第三。
1.迅速抢救生命
2.维持呼吸道通畅
3.包扎伤口及止血
4.妥善固定骨折
5.稳妥转运病人
(二)软组织闭合性损伤的护理
1.一般护理
o抬高患肢15°~30°、包扎固定、局部制动
o高热量、高蛋白、高xx、xx饮食
o必要时遵医嘱静脉营养及补液
2.病情观察
o注意局部症状、体征的演变
o密切观察生命体征的变化
o了解深部组织器官损伤情况
3.治疗配合
①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗
②对血肿较大者,应在无菌操作下穿刺抽吸,并加压包扎
③必要时可遵医嘱外敷中西药物,以消肿止痛
④病情稳定后,可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼,促进功能恢复
(三)软组织开放性损伤的护理
1.术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作
2.术后病情观察注意观察生命体征的变化,警惕活动性出血等情况的发生;观察伤口情况;注意伤肢末梢循环情况。
3.治疗配合
①防治感染:
注射破伤风抗毒血清
②防治休克:
按医嘱给予输液、输血
③伤口护理:
保持敷料干燥,及时换药、抬高患肢、适当制动
④功能锻炼:
促进功能恢复和预防并发症
第二节烧伤病人的护理
o烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。
o本节主要讨论热力烧伤。
o热力烧伤的病理变化,取决于温度和作用时间,同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。
护理评估:
(一)健康xx
o受伤xx:
区分是何种原因导致烧伤。
了解热原种类、温度、受热时间;了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤;了解烧伤现场情况和伤后急救措施;了解既往病史和近期健康状况。
o影响伤情的因素:
小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群;某些消防设施和意识薄弱的地方,也是引起烧伤的常见社会因素。
(二)身体状况
o通过对烧伤程度、烧伤病程的估计,全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。
o新九分法适用于较大面积烧伤的评估;手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。
oⅢ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁,无上皮再生来源,必须靠植皮而愈合。
小儿烧伤程度判断
o小儿由于生理上的特点,休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人:
o轻度烧伤:
总烧伤面积<10%,无Ⅲ度烧伤;
oxx烧伤:
总烧伤面积10%~29%,Ⅲ度烧伤<5%;
o重度烧伤:
总烧伤面积30%~49%,Ⅲ度烧伤5%~14%;
o特重烧伤:
总烧伤面积>50%,Ⅲ度烧伤>15%。
现场急救护理
o现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因,脱离现场和进行必要的急救。
o对于轻症进行妥善的创面处理,对于重症做好转运前的准备并及时转运。
o抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,以防脑缺血。
迅速消除致伤因素
o火焰烧伤:
尽快灭火,脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池,熄灭火焰,以阻止高温继续向深部组织渗透,并减轻创面疼痛;互救者可就近用棉被或毛毯覆盖,隔绝灭火;切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫,以免增加损伤机会。
o热液烫伤:
热液浸渍的衣裤,可冷水冲淋后剪开取下,以免强力剥脱而撕脱水疱皮。
o小面积烧伤:
立即用清水连续冲洗或浸泡,既可减轻疼痛,又可带走余热,防止继续损害。
o酸碱烧伤:
即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服,以大量清水冲洗为首选,且冲洗时间宜适当延长。
o生石灰烧伤:
先去除石灰粉粒,再用清水长时间冲洗,以免生石灰遇水产热加重损伤。
o电击伤:
迅速使病人脱离电源;呼吸心跳停止者,立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。
o磷烧伤:
立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗,同时在水中拭去磷颗粒;不可将创面暴露在空气中,以免剩余磷继续燃烧;创面注意忌用油质敷料,以免磷在油中溶解而被吸收中毒。
创面的早期护理
o病人休克基本控制后,在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。
o清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。
o浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留,已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。
包扎疗法
o适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。
o目的:
减轻创面疼痛,防止创面加深,预防创面感染,同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。
o方法:
采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法;每日检查有无松脱、臭味或疼痛;注意肢端末梢循环情况;敷料浸湿后及时更换;注意抬高患肢,保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。
暴露疗法
o适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位(头面部、颈部、会阴部)及特殊感染(绿脓杆菌、真菌)的创面、大面积创面。
o病房应具备以下条件:
室内清洁,有必要的消毒和隔离条件;室温28~32℃,湿度60~70%;便于抢救治疗。
烧伤体位的护理
o纠正不良的舒适体位(如握拳位),维持并固定肢体于功能位。
如颈部烧伤应取后伸位,四肢烧伤取伸直位,手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
特殊部位烧伤的护理
o呼吸道烧伤:
o头面颈部烧伤:
o会阴部烧伤:
保持局部干燥,将大腿外展,使创面暴露;避免大小便污染,便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部;注意保持创面周围的清洁。
实践:
烧伤病例分析
(一)
o某成人头面部及右上肢烧伤,估计烧伤面积为
o某病人被开水烫伤手背部,局部大水疱,泡壁薄,剧痛,烧伤深度为
o病人体重60kg,烧伤面积50%,其第一个24小时补液总量为
第二个24小时补液总量为
o3岁男孩,头面颈部烧伤,估计烧伤面积为
o6岁小儿双下肢(包括臀部)和左上肢被烧伤,烧伤面积是
实践:
烧伤病例分析
(二)
o男性,28岁,体重60kg,火焰烧伤3h急诊入院,体检:
脉搏90次/分,血压12/8KPa,神清烦躁,表情痛苦,面部、双臂、双大腿烧伤,腹部有大概三个手掌面积的创面,烧伤创面痛觉迟钝,有散在水泡,水泡破损处基底苍白潮湿,有散在小出血点,水肿明显,问:
①烧伤总面积是多少?
属于几度烧伤?
面部+双臂+双大腿+腹部散在
p烧伤程度如何?
②伤后第一个24小时补液总量为多少?
40×60×
1.5+2000=5600(ml)
含钠晶体液和胶体液各占多少?
重度烧伤,晶:
胶=2:
1
即晶体液2400ml,胶体液1200ml
水分占多少?
5%GS2000ml
作业:
烧伤病例分析
o某成年男性,体重60kg,当日上午8时不慎被沸水烫伤,一小时后被送往医院。
检查见:
xx,脉搏96次/分,血压
13.3/
9.3kPa。
颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部,背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。
10时开始静脉输液,11时入手术室清创,13时返回病房。
问:
(1)烧伤总面积多少?
其主要护理诊断是什么?
(2)伤后第一个24小时补液总量是多少?
液体应如何分配?
(3)输液计划起算时间应如何掌握?
应怎样补液?
第三节伤口护理
o伤口护理的主要内容是清创和换药。
o清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。
o换药是外科的一项基本技术操作,是提高外科治疗效果的关键措施之一。
o合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间,是保证伤口愈合的重要条件。
清创术
清创时机的选择:
时间并非绝对指标,还需考虑其它影响感染形成的因素。
o若伤口污染极其严重,4~6小时即可转化为感染伤口,清创有可能促进炎症扩散。
清创步骤(补充):
o清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物,以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。
o包扎:
保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。
包扎后酌情使用外固定。
换药术
一般下列情况不安排换药:
①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。
o棉球有75%乙醇棉球(消毒)和生理盐水棉球(清洗),应分置于换药碗两侧,勿混在一起。
o无菌镊2把,1把用于传递无菌物品,1把用于操作、接触伤口。
o换药碗2个,其中1个用于放置无菌物品,1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。
【补充】咬伤病人的护理
o引起咬伤的因素很多,最常见的是猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。
猫狗咬伤
o有伤口或伤痕,并带有致病微生物(细菌和病毒)的沾染,可能继发感染。
o咬伤后立即处理伤口。
用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口,必要时扩大伤口,不予缝合,以利引流。
o必须密切观察伤人的猫狗,应及时隔离(暂不处死),判别是否患有狂犬病。
若动物存活2周以上,可排除狂犬病。
毒蛇咬伤
o在伤处可留一对较深的齿痕,蛇毒进入组织后再进入淋巴和血流,可引起严重的中毒,必须急救治疗。
神经毒:
先使伤口发麻,并向近心侧蔓延,最后导致呼吸麻痹和肌瘫痪,如金环蛇和银环蛇;
血循毒:
可使伤处肿痛,并向近心侧蔓延,最后导致机体广泛出血和溶血,如竹叶青和五步蛇;
混合毒:
兼有神经毒和血循毒的作用,如眼镜蛇和蝮蛇。
毒蛇咬伤的现场急救
o严禁快步走路或跑步,以免加速毒液扩散,诱发全身中毒。
o现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体,松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。
o将伤处浸入凉水中,逆行推挤使部分毒液排出;也可吸吮伤口(完整的口腔粘膜不会吸收毒素,稍有咽下也会被消化液破坏),随吸随漱口。
o在运送途中,仍用清水湿敷伤口,绑扎应每20分钟松开2~3分钟,以免肢端瘀血时间过长。
毒虫蜇伤-蜜蜂和xx
o少数蜜蜂蜇人后仅引起伤处的红肿疼痛,全身反应轻微;用弱碱液洗敷局部以中和酸性毒素,并用尖镊子取出可见的尾刺,可以较快治愈;如果被蜜蜂群蜇伤,则会引起严重的中毒症状;对蜂毒过敏者,即使单一蜂螫也可引起严重的过敏反应。
o黄蜂蜇伤处红肿疼痛较重,常有全身反应如同蜜蜂群蜇伤后,伤处一般不留下尾刺;用弱酸液洗敷局部以中和碱性毒素。