病区护理质控检查标准 2.docx
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病区护理质控检查标准2
2020年
护理质量控制标准
护理部
护理质量检查及评价标准
一、病区管理质量评价标准
（一）（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
一、环境管理（30分）
（一）走廊、楼梯、卫生间、公示板等整体环境（10分）
1.病区整洁、安静，各室标识清晰、有序；门窗有安全设施。
2.病区设施清洁。
3.卫生间无异味。
4.走廊、楼梯间整洁安全。
5.公示板位置醒目。
一项不符合要求扣1分。
（二）治疗室、换药室、仓库、值班室、办公区等（10分）
1.治疗室、换药室室外标识、警示标志醒目；布局合理，洁污区域分开，功能流程合理，清洁有序；医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2.库房内被服等物品分类摆放有标识，规范化管理。
3.值班室整洁有序。
4.办公区整洁序。
一项不符合要求扣1分。
（三）病室（10分）
1.病室整洁、安全、舒适。
2.病室号、床号、床头卡等设置排列有序、标识清晰。
3.病床、床头桌、椅、整理箱摆放合理，整洁；床垫、棉胎不裸露；终末消毒符合要求。
4.窗台整洁。
一项不符合要求扣1分。
终末消毒在患者离科超过2小时完成扣2分。
日间使用泡沫垫、折叠床等扣2分
二、物品管理（30分）
（一）常备、剧毒麻、高危等药品（10分）
1.药品分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药品无变质、无过期，有交接记录；药柜整洁。
2.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用及交接记录，每班清点，账物相符，签全名。
3.高浓度药品标识醒目。
4.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。
一项不符合要求扣1分。
帐物不符一项扣2分。
一件超过有效期扣5分。
（二）监护仪、输液泵等仪器（5分）
各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。
一项不符合要求扣1分。
物品不能正常使用一项不符合要求扣5分。
一件超过有效期扣5分。
（三）轮椅、推车、医用冰箱等设施（5分）
1.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置。
2.冰箱清洁、药品、物品管理规范，不得有非医疗物品存放。
一项不符合要求扣1分。
不能正常使用一项扣5分。
护理质量检查及评价标准
一、病区管理质量评价标准
（二）（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
（四）治疗车、治疗盘、护理盘等消毒管理（10分）
1.治疗车有菌、无菌物品分类存放，配备手消毒液。
2.治疗盘清洁，规范，在有效期内；治疗盘内消毒液有开瓶日期，在有效期内。
3.各类护理盘物品齐全，在有效期内。
一项不符合要求扣1分。
一件超过有效期扣5分。
三、安全管理（40分）
（一）防火通道警示标识危险物品管理（10分）
1.防火通道畅通，灭火器功能正常，位置合适，摆放醒目。
2.不安全因素如地滑等有警示。
3.损坏的用品及时维修。
4.危险药品物品妥善保管。
一项不符合要求扣5分。
（二）陪护探视（5分）陪护探视管理有序。
一项不符合要求扣1分。
（三）床位管理（5分）特殊的患者配有床护栏。
一项不符合要求扣1分。
（四）关键环节（5分）
关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接记录。
一项不符合要求扣（1分）。
（五）突发事件不良事件（10分）
突发事件、护理不良事件管理制度完善，及时上报。
一项不符合要求扣（1分）。
隐瞒护理不良事件事实不上报（扣10分）。
（六）其它（5分）
1.病房不存在男女混住现象。
2.输液标签内容完整。
一项不符合要求扣（1分）。
合计得分：
护理质量检查及评价标准
二、中医专科护理质量评分标准（50分）
科室责任护士患者姓名床号诊断得分
项
目
检查内容
2.5分
1分
0分
记录
责
任
护
士
中医专科护理能力
∣
25
分
1
叙述患者目前主症
全面
一般
不知道
2
中医诊断、辨证分型、发病节气
全面
漏项
不知道
3
现存及潜在的主要护理问题（至少2-3个）
准确
欠准确
提不出
4
辨证施护（以护理方案为准）
采取恰当的生活起居护理
合理
不恰当
没有
5
采取恰当的饮食护理
合理
不恰当
没有
6
采取恰当的情志护理
合理
不恰当
没有
7
采取恰当的用药护理
合理
不恰当
没有
8
实施专科护理（临症护理、并发症护理）
合理
不恰当
没有
9
采用专科中医护理技术
采用
/
没有
10
掌握本病例养生指导内容
全面
较全面
较差
患
者
对
护
理
工
作
的
评
价
∣
12.5
分
1
对责任护士知晓情况
知晓
不熟悉
不知道
2
出、入院宣教
及时
不及时
不介绍
3
患者对责任护士的工作评价
满意
一般
不满意
4
关于疾病康复知识（生活起居、饮食、情志、服药、功能锻炼、复诊等）
掌握
一般
不知道
5
责任护士健康教育形式多样，及时、准确
全面
不全面
没有
护理效果评价
∣
12.5
分
1
护士对本病症护理常规掌握情况
掌握
一般
不知道
2
健康教育知识的可行性和患者掌握情况
可行
一般
不可行
3
科室责任护士标识
醒目
确切
/
没有
4
专科护理记录的连贯性、真实性情况
真实
连贯
/
不真实
不连贯
5
护士对专科护理措施执行情况
执行
部分执行
未执行
检查者对该病例护理效果的总评价
优
良
差
检查者：
检查日期：
年月日时间
护理质量检查及评价标准
三、三基考核质量标准（50分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
分值
评分标准
科室
手术室
透析室
妇产科
外一科
外二科
内一科
内二科
儿科
急诊科
口腔科
供应室
1、科室每月一次业务学习，有自学笔记（以中医药知识为主），每人全年达到1万字。
2、按时参加院内、护理部举行讲座、学习活动，参加院内护理教育培训人数达到50%，护士长达到80%。
3、住院患者满意度调查达到95%不扣分，收到表扬信加1-5分。
10分
现场检查笔记，书写不及时，一月扣1分。
住院患者满意度调查达到95%，每下降3%扣1分
1、掌握常用临床护理技术操作，按照护理操作百分制评分表打分，90分合格。
2、护士掌握科内新开展中医护理技术操作，掌握本专科常用护理技术操作，按照护理操作百分制评分表打分，90分合格。
3、理论考核，按照百分制打分，75分合格。
40分
护理部考核，按评分表考核
合计得分：
护理质量检查及评价标准
四、分级护理质量评价标准（50分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
（一）病人一览表（2分）
病人一览卡、床头卡和病历书写的相关内容一致。
要求字迹清晰，各项填全，护理级别，饮食标志清楚。
药物过敏者在一览卡、床头卡、病历均有明显标识。
有一项不合格扣1分。
（二）晨晚间护理（2分）
1．晨间护理必须在病人饭前进行，达到病室整洁，空气新鲜；给予湿式扫床，做到一床一套。
2．晚间护理应在病人晚饭后或睡前进行。
为病人安排清洁、舒适、肃静，有利于休息的睡眠环境。
现场考察与患者访谈，有缺陷一项扣1分。
（三）生活护理（一级护理、危重、卧床病人）（14分）
1．病人手足、头发清洁，指趾甲、胡须短。
2．床单位清洁、平整、干燥、无污迹，定期更换。
3．做好口腔护理并记录，口腔清洁无味，口唇无干裂，昏迷患者用湿纱布覆盖口腔。
4．做好会阴护理并记录，会阴清洁，无分泌物，无异味。
5．做好眼部护理并记录，眼部清洁，无分泌物，眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。
6．做好皮肤护理，各班每日交接有评估记录，皮肤完整，无压疮发生。
7．不能自理者要有安全防护措施，加床栏、约束带，防止坠床。
现场考察，有缺陷一项扣1分；查记录，无记录，一项扣1分。
（四）观察病情（30分）
1．要求责任护士掌握所负责患者的下列情况：
（1）一般资料：
姓名、性别、年龄、床号
（2）诊断：
（中、西医诊断）
（3）病情：
简述住院的原因、身体状况（目前临床表现、饮食、睡眠、二便、生活自理能力、家庭关系、经济状况、文化层次等）、心理状况，手术的名称及日期等情况。
（4）治疗原则。
（5）用药：
主要的用药及目的、药物的作用及副作用、药物过敏史、注意事项。
（6）护理措施得当，要有针对性、客观性、及时性。
2．按分级护理要求，定期巡视病房，发现问题，及时上报医生并积极配合处理
3．危重患者床头交接班（包括病情、治疗、护理等），双签字，有记录，
4．及时、准确、详细、连续地记录患者病情变化，包括生命体征，神志、症状和体征、治疗用药情况、施护情况等。
若手术患者须记录麻醉方式、手术名称、返回病房状况、伤口状况及引流情况等。
5．各种导管通畅，位置正确，妥善固定并有标识，无粘贴痕迹，防止扭曲、受压、堵塞、脱离，保持通畅；及时观察引流物色、量、性状并记录。
抽查一名责任护士了解对患者病情掌握情况，回答少一项扣2分。
未按分级护理、未及时发现问题，一项扣2分。
现场考察危重患者，有一项护理不到位扣2分；记录不及时准确，一项扣1分；住院期间发生压疮扣3分。
（五）基础护理用物处于备用状态。
（2分）
现场考察，有缺陷扣1分
合计得分：
护理质量检查及评价标准
五、护理文件书写质量标准（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
一、体温单（25分）
及时准确填写，图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、药物试敏、出入量等填写正确。
患者住院期间各项活动表述准确。
楣栏内容与页码，有一项不合格扣1分。
漏、错划一处扣1分（转出科漏划、转入科漏检查各扣1分）；数据与检温本不符一处扣1分；检温本杂乱无日期扣1分；未记录血压、二便扣1分；无护士签字扣2分。
二、医嘱单（25分）
医嘱执行及时、准确、无误：
逐项工整地签署执行时间及姓名。
医嘱执行由专人核对，工整签署姓名。
缺项、错项一处扣1分；不规范涂改一处扣2分；提前执行、核对一处扣5分；漏执行、漏核对一处扣5分；医生未签字，护士提前执行、提前核对一处扣5分；时间修改一处扣5分；试敏、输血、毒麻药漏核对一处扣2分；字迹潦草、未签全名一项扣2分。
三、护理记录单（30分）
根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行及时客观记录，内容真实准确。
记录内容、时间与医疗相关内容不一致一处扣2分；有抢救、特殊诊疗、输血等医嘱无护理记录一处扣5分；输血记录不完整一处扣2分；病危重、需要监护、术后6小时无危重记录一项扣5分；危重记录不规范，每次扣2分，重要护理问题（血压升高、发热、呕吐、腹痛等）、措施、效果无记录一处扣5分；突发事件（坠床、导管脱落等）、院内外压疮无护理记录一项扣5分；患者不在、拒静点、拒采血、拒使用特殊物品等漏记特殊护理记录单一项扣2分；字迹潦草、未签全名一项扣2分；未按要求书写每处扣2分。
四、专科护理记录单（10分）
依据专科疾病特点和黑龙江专科护理文书书写规范记录。
护理问题措施及效果与实际不符扣5分；各种引流护理记录，未记录引流色量质及管道是否通畅一处扣2分；病情变化未及时客观记录一处扣2分。
未体现专科特点、使用医学术语一处扣2分。
四、其它（10分）
各种文件登记根据医院规章制度书写及时准确。
床头卡、一览卡错项漏项一次扣2分；治疗单与医嘱不符一处扣5分；字迹潦草、不规范涂改、未记录试敏结果一处扣2分；持续改进监控记录提前记录、漏记录一项扣2分；护士交班本漏项、错项、漏签字、不规范涂改一项扣2分
合计得分：
护理质量检查及评价标准
六、临床责任护理质量评价标准
（一）（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
一、入院护理（5分）备好床单位、责任护士自我介绍、测量生命体征、完成入院告知评估等
1.热情接待患者，做好入院指导。
2.责任护士及时观察评估患者病情和护理需求，做好自我介绍。
3.急、危重患者入院护理措施规范。
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意。
（2分）
2.患者不知晓责任护士。
（2分）
3.急、危重患者处置不及时。
（5分）
三、基础护理（40分）
（一）整理床单位（8分）（所有患者2次/日）
1.患者/家属知晓告知的注意事项，对服务满意。
2.患者床单、被服清洁平整无渣屑、无皱褶。
3.患者物品摆放整齐。
4.床头桌使用一桌一巾擦拭消毒。
5.终末消毒规范
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意。
（2分）2.床单有血迹、污渍、渣屑、破损未及时更换、床垫裸露、未采用湿式扫床或扫床用物不规范。
（2分）3.床上床下物品摆放不整齐。
（2分）4.床旁桌不清洁。
（2分）5.终末消毒不规范。
（2分）
（二）患者皮肤、头发、口腔、会阴、足部、指趾甲护理（10分）
1.患者/家属知晓告知的注意事项，对服务满意。
2.患者皮肤、头发、口腔、会阴、足部、指趾甲清洁。
1.患者不知晓告知事项，对服务不满意。
（2分）
2.患者面部不清洁、有血迹、污渍；眼部分泌物未清洗。
（2分）
3.患者头发不整洁。
（1分）
4.足部不清洁、指趾甲长。
（1分）
5.口腔不洁、有异味；口唇干裂未处置、口腔黏膜、牙齿有异常未处置。
（2分）
6.会阴部不清洁、有异常未处置。
（2分）
（三）卧位护理（10分）
（1）协助患者翻身及有效咳嗽（生活不能自理或部分自理必要时1次/2小时）
（2）床上移动（生活不能自理或部分自理必要时）
（3）压疮的预防及护理
（4）协助更衣
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意、未按频次协助患者更换卧位、未按病情使用皮肤减压用具、未协助患者扣背排痰、烦躁患者未使用约束带，每项不合格扣2分；2压疮无评估记录、压疮护理措施不到位、.压疮无上报记录每项扣5分3.患者病服不清洁或未穿病服扣1分。
（四）对非禁食患者协助进食/水（生活不能自理或部分自理协助（4分）
1.患者/家属知晓告知的注意事项，对服务满意。
2.需协助的患者保证进食/水的安全。
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意。
（2分）
2.未协助患者进食水。
（2分）
3.操作中未注意食物温度、硬度等问题。
（1分）
4.进食完毕未清洁口腔。
（1分）
护理质量检查及评价标准
六、临床责任护理质量评价标准
（二）（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
（五）排泄护理（8分）
（1）床上使用便器、失禁护理（生活不能自理或部分自理需要时）
（2）留置尿管护理（生活不能自理或部分自理2次/日）1.患者/家属知晓告知的事项，对服务满意。
2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无损伤。
3.患者会阴清洁、尿管通畅。
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意。
（2分）
2.床单、皮肤、会阴部、尿道口不清洁。
（2分）
3.未观察尿液颜色、性状、量。
（2分）4.尿管不通畅；未妥善固定；尿袋放置高度不适当。
（2分）
5.未指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
（3分）
四、专科护理（30分）
1.责任护士掌握专科疾病护理常规。
2.责任护士掌握患者诊疗护理信息：
（1）一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医生）
（2）主要诊断、第一诊断（3）主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）（4）治疗措施、主要用药和目的、手术名称和日期（5）主要辅助检查的阳性结果（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化的观察重点
3.专科护理效果达标。
4.护理记录规范。
1.责任护士对专科疾病护理常规掌握不全面。
（2分）
2.患者诊疗护理信息掌握不全面（2分）
3.患者专科护理效果未达标。
（2分）
4.重要护理问题记录不规范、未记录。
（2分）
五、患者安全护理（20分）
1.住院安全指导规范。
2.护理安全措施规范。
3.住院环境安全
1.患者不知晓告知事项、对服务不满意。
（2分）
2.对患者未采取安全措施（约束带、床护栏、腕带等）。
（1分）
3.环境中有不安全因素（无地滑警示、未修理牢固性差的桌、椅、床等）。
（2分）
六、出院护理（5分）
提供出院指导、听取意见建议、整理病历
1.患者出院未做指导。
（1分）
2.患者不知晓告知事项，对服务不满意。
（2分）
合计得分：
护理质量检查及评价标准
七、急诊急救护理质量评价标准（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
科室
内一
内二
外一
外二
儿科
妇科
急诊
一、急救车（40分）
1.急救药品（20分）
药品种类齐全，与基数相符；数量正确；在有效期内；名称、数量及有效期标识清楚；药品保管符合要求。
1.过期、标签不清、破损、变质，1支不合格扣5分。
2.药品缺失，1支扣1分；交接不规范扣0.5分。
2.急救物品（20分）
必备物品齐全，与基数相符；数量正确；在有效期内。
1.物品数量不符扣1分，交接不规范扣0.5分。
2.物品过期1支扣5分。
3.喉镜未配电池扣2分；消毒不规范扣1分。
4.简易呼吸器的氧气连接管丢失或不配套扣1分；面罩漏气塌陷扣1分。
二、急救器械（40分）
3.吸氧装置（10分）
供氧物品齐全，处于应急完好备用状态；湿化瓶管理规范（湿化液每日更换、湿化瓶每周更换两次）
1.护理单元无备用吸氧装置扣2分；其中各项装置缺一种扣1分。
2.氧气瓶无“空”“满”“余量”标识扣1分。
3.湿化瓶水垢大扣1分；湿化液不洁扣1分。
4.吸引装置（10分）
吸引装置清洁备用；各连接管等备用物品齐全、处于应急完好状态。
1.吸痰器表面不清洁扣0.5分；压力调节失灵扣1分；连接管未处于备用状态扣1分。
2.备用中心吸引器不清洁扣1分。
3.各种储痰瓶倾倒不及时扣0.5分。
5.监护仪（10分）
性能良好，处于备用状态，位置合理，卫生良好；有保养及维修记录
1.监护仪功能不正常扣5分。
2.监护仪导线缠绕未分开备用扣1分；未备电极片扣1分。
3.无保养、维修、记录扣2分。
6.其它（10分）
性能良好，处于备用状态，位置合理，是否有保养维修记录，卫生良好。
（如除颤仪、呼吸机、洗胃机、氧气袋、应急灯等）
1.备用仪器未在应急状态扣5分。
2.除颤仪开机不能使用扣5分。
3.呼吸机管路消毒不规范扣3分，无保养维修记录扣1分
4.氧气袋未充气扣1分。
5.应急灯未充电扣1分。
三、急救技能（20分）
7．急救知识（10分）
护士熟悉本护理单元的各种急救仪器的使用、急救药品的使用原则。
1.护士对药品知识了解不全扣2分。
2.对仪器使用的原则及保养不熟悉扣2分。
8．急救技术（10分）
掌握心肺复苏，监护仪、简易呼吸器、呼吸机等仪器的使用、喉镜的安装。
护士对仪器操作使用不熟练扣5分；操作不规范扣2分。
合计得分：
护理质量检查及评价标准
八、急诊室护理质量评价标准
（一）（100分）
检查日期：
检查者：
被检者：
内容及质量标准
评分标准
一、护士管理（5分）
（一）查排班（2分）
1.排班弹性，应变性强，值班者坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理、无执照上岗、脱岗扣2分
（二）抽查护士（3分）
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无护理投诉。
3.与医生协作好。
4.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天。
5.有紧急状态下科室护士调配预案。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
二、环境管理（5分）
1.护士站、诊疗室、抢救室物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识。
2.推车、轮椅清洁、性能良好，定点放置，有消毒措施。
3.急诊室秩序井然，护理人员做到四轻：
说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。
一项不符合要求扣1分
三、专科管理（20分）
（一）现场抽查（15分）
1.分诊快又准，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理。
2.救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室。
3.危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号。
4.根据病情轻重安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室。
5.抢救时严格执行查对制度,做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监护仪显示的常见异常信息。
6.做好抢救记录。
一项不符合要求扣1分
（二）抽查护士（5分）
严格执行护理技术操作规程，做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方
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