严重精神障碍管理治疗工作用表.docx

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严重精神障碍管理治疗工作用表

附件1：

严重精神障碍管理治疗工作用表

（表1－14）

表1精神行为异常识别清单

指导语：

为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1、曾在精神科住院治疗。

有没有

2、因精神异常而被家人关锁。

有没有

3、无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有

4、行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有

5、经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有

6、变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有

7、变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有

8、变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有

9、有过自杀行为或企图。

有没有

填表说明：

1、本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康健康。

2、调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3、每个问题答“有”或“没有”。

4、当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：

填表人：

填表时间：

年月日

表2精神行为异常线索调查复核登记表

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄

（3）

工作单位及职业（4）

家庭详细地址和电话（5）

监护人姓名

（6）

与监护人关系（7）

符合“精神行为异常识别清单”第几条（8）

精神科执业医师诊断情况

精神科执业医师诊断复核情况

诊断

（9）

签名及日期

（10）

诊断复核（11）

签名及

日期

（12）

填表说明：

1、本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写

（1）至（8）项后，报县级精防机构。

2、精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。

3、不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。

4、本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

填表机构名称：

填表人：

电话：

填表时间：

年月日

诊断机构名称：

主管人员：

电话：

填表时间：

年月日

诊断复核机构名称：

主管人员：

电话：

填表时间：

年月日

表3严重精神障碍患者报告卡

卡片编号

患者来源

1门诊2住院

患者姓名

性别

1男2女

出生日期

年月日

身份证号

民族

1汉族2少数民族

户别

1城镇2农村

监护人姓名

联系电话

与患者关系

户籍地

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）

乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）

现住址

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）

乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校

6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

就业情况

1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生

6退休7专业技术人员8其他9不详

两系三代严重精神障碍家族史

1有2无9不详

初次发病时间

年月日

是否已进行抗精神病药物治疗

1否2是

首次抗精神病药物治疗时间

年月日

既往住院情况

曾住精神专科医院/综合医院精神科

次

既往关锁情况

1无关锁2关锁

3关锁已解除

既往危险行为

1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险

3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险

5无上述危险行为或风险

既往危险性评估

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

送诊主体

1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关

5患者本人6其他（可多选）/////

确诊医院

确诊日期

年月日

疾病名称

ICD-10编码

目前用药情况

药物1：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物2：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物3：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

知情同意

1同意参加社区服务管理

2不同意参加社区服务管理

知情同意时间

年月日

填卡医师

填卡日期

年月日

报告单位及科室

联系电话

填表说明：

1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。

符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。

2、卡片编号：

由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3、初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间。

4、既往关锁情况：

关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

5、既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。

既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。

危险性评估：

0级：

无符合以下1－5级中的任何行为。

1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：

持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

6、知情同意：

根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。

表4严重精神障碍患者出院信息单

卡片编号

病案号

患者姓名

性别

1男2女

出生日期

年月日

身份证号

入院日期

年月日

出院日期

年月日

既往住院情况

曾住精神专科医院/医院精神科次（含此次住院）

出院诊断

确诊日期

年月日

既往危险行为

1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险

3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险

5无上述危险行为或风险

目前危险性评估

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

住院用药

药物1：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物2：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物3：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

住院疗效

1痊愈2好转3无变化4加重

下一步治疗方案及康复建议：

用药指导

药物1：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物2：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

药物3：

用法：

早mg；中mg;晚mg;

长效药：

每周一次；每次mg

康复措施

1生活劳动能力训练2职业训练3学习能力训练

4社会交往训练5、其他

其他注意事项

经治医师

联系电话

医院名称

填表日期

年月日

填表说明：

1、符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。

2、卡片编号：

与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。

3、初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间。

4、危险性评估：

见表3。

5、填写用药指导时，如空间不够可加页说明。

6、其他注意事项：

如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

患者姓名：

性别：

出生日期（公历）：

年月日

现住址：

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）（详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名：

与患者关系：

患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）

县（市、区、旗）乡镇（街道）

村（居委会）（详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

同意参加社区服务管理

不同意参加社区服务管理

签字人（签名）：

签字日期：

年月日

告知人（签名）：

签字日期：

年月日

表6居民个人健康档案－个人基本信息表

姓名：

编号－

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别

出生日期

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍

民族

01汉族99少数民族

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/PH：

1阴性2阳性3不详/

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校

6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员

3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他//

药物过敏史

1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他///

暴露史

1无2化学品3毒物4射线//

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月

手术

1无2有：

名称①时间/名称②时间

外伤

1无2有：

名称①时间/名称②时间

输血

1无2有：

原因①时间/原因②时间

家族史

父亲

/////

母亲

/////

兄弟姐妹

/////

子女

/////

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1无2单设3室内4室外

注：

本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件3，填表说明略。

表7严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：

编号－

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户别

1城镇2农村

就业情况

1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生

6退休7专业技术人员8其他9不详

知情同意

1同意参加社区服务管理

0不同意参加社区服务管理

签字人：

签字时间：

年月日

初次发病时间

年月日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多

7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散

12其他////////////

既往关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

首次抗精神病药治疗时间年月日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期年月日