肺部感染临床路径A.docx

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肺部感染临床路径A

肺部感染临床路径A

肺部感染临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

2.血常规示：

WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.抗感染治疗；

2.对症支持治疗。

（四）标准住院日。

14天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合肺部感染。

2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）肿瘤相关检查；

（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；

（3）根据病情查血清IgG、IgM等；

（4）出现意识障碍者查头颅CT等。

（七）选择用药。

1.抗病毒药物：

阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。

2.抗生素药物：

β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；

3.解痉平喘药物：

氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物；

4.糖皮质激素：

根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；5.化痰药物：

口服或静脉应用化痰药物；

5.对症治疗和防治并发症相关药物。

（八）出院标准。

1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。

2.并发症得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。

肺部感染临床路径表单A

适用对象：

第一诊断为肺部感染（ICD10.J98.402）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14天

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房，初步确定诊断

□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□确定发病诱因开始治疗

□向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

□胸片、心电图

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2–5天

住院第6-10天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成入院检查

□继续治疗

□评价诱因是否去除

□必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□评价治疗效果

□上级医师查房

□记录生命体征

□观察病情变化、评价治疗效果

□根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）

主要护理

工作

□观察患者病情变化，

□监测患者生命体征变化

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第11-13天

住院第14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗方案

□完成病程记录

□完成出院后指导

□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）

出院医嘱：

□出院带药

□其他医嘱

□定期门诊随访

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□做好用药的指导

□指导患者办理出院手续

□做好患者出院后的饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

肺部感染临床路径B

肺部感染临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为重症肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

2.血常规示：

WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.抗感染治疗；

2.对症支持治疗。

（四）标准住院日。

2周。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合肺部感染。

2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）肿瘤相关检查；

（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；

（3）根据病情查血清IgG、IgM等；

（4）出现意识障碍者查头颅CT等。

（七）选择用药。

1.抗病毒药物：

阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。

2.抗生素药物：

β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；

3.解痉平喘药物：

氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物；

4.糖皮质激素：

根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；

5.化痰药物：

口服或静脉应用化痰药物；

5.对症治疗和防治并发症相关药物。

（八）出院标准。

1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。

2.并发症得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。

肺部感染临床路径表单A

适用对象：

第一诊断为肺部感染（ICD10.J98.402）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

2周

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房，初步确定诊断

□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□确定发病诱因开始治疗

□向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录

□根据病情高病危或病重，并签署相关文书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

□易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□心电监护

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

□胸片、心电图

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）

□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）

□烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2–5天

住院第6-10天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成入院检查

□继续治疗

□评价诱因是否去除

□必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□评价治疗效果

□上级医师查房

□记录生命体征

□观察病情变化、评价治疗效果

□根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级护理

□易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□心电监护

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）

□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）

烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□血常规

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）

□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）

□烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg

主要护理

工作

□观察患者病情变化，

□监测患者生命体征变化

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第11-13天

住院第14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗方案

□完成病程记录

□完成出院后指导

□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□易消化、高热量饮食

□记24小时出入量（需要时）

□吸氧

□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）

临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）

出院医嘱：

□出院带药

□其他医嘱

□定期门诊随访

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□做好用药的指导

□指导患者办理出院手续

□做好患者出院后的饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名