安丘市XXXX年新农合管理办法.docx

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安丘市XXXX年新农合管理办法

安丘市2012年新型农村合作医疗管理办法

第一章总则

第一条为健全完善新型农村合作医疗制度,保障农民群众身体健康,加快推进社会主义新农村建设,达到共同富裕的目的,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》以及上级有关政策规定和要求,结合我市实际,特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合）旨在通过国家、集体和农民个人多方投入资金,坚持以大病统筹为主、兼顾受益面的原则,努力缓解农民因病致贫、因病返贫等问题。

第三条新农合实行县（市）级统筹,集中管理。

坚持政府组织,自愿参加,以收定支,保障适度的原则,建立健全管理体制和筹资、运行、监督机制,切实让农民得到实惠。

第二章组织领导

第四条新农合在市委、市政府的统一领导下,由市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市新合管委）指导、协调和组织实施。

市新合管委下设办公室（以下简称市新合管办）,市新合管办设在市卫生局,具体负责新农合的日常管理工作。

市新合管办的人员和工作经费列入市财政预算。

第五条各镇、街道成立镇、街道新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇、街道新合管委）及其办公室（以下简称镇、街道新合管办）,办公室人员和经办机构经费列入镇级财政预算（大汶河旅游开发区经办机构设置、经费筹集、运作方式等参照各镇、街道执行,下同）,在市新合管委的统一指导和镇政府（街办）的领导下开展工作,负责本辖区内新农合的社会宣传、资金筹集、医药费用审核、报销及上报反馈有关信息。

二级定点医疗机构要设立专门的新型农村合作医疗办公室,负责本院就诊病人的新农合宣传、医药费用审核、报销、上报,反馈有关信息,监督医疗行为等工作。

第六条建立新农合联席会议制度。

市、镇（街道）新合管委成员单位分别为市、镇（街道）新农合联席会议成员单位,各成员单位根据各自的职责分工,研究制订相关政策,共同做好新农合的各项工作。

第三章基金筹集

第七条新农合基金筹集,实行农民个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

第八条新农合每一个运行周期为一年。

今年从1月1日起至12月31日止。

新农合基金筹集数额:

严格执行新农合以户为单位参加的原则,参合农民本年度每人缴纳60元，农村户籍的中小学生和学龄前儿童必须随家长一起参加新农合。

对于新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿，其母亲参合的可随母亲享受新农合补偿政策。

各级财政对参加新农合的农民（以下简称参合农民）资助总额本年度每人不低于240元。

其中,有条件的村集体可给予适当扶持;鼓励社会团体、各企事业单位、私营企业和个人积极捐款、捐物资助推行新农合制度。

第九条本年度新农合基金农民个人缴纳部分,由镇政府（街办）组织征收,以村为单位筹集后统一交镇（街道）财政所,并开具省财政厅统一印制的专用票据。

各镇（街道）财政所将农民个人缴费和村集体扶持部分筹齐后,全部上交市新农合基金财政专户（以下简称财政专户）,财政补助部分按照我市、潍坊市、省级和中央的顺序,先后划拨到财政专户。

任何单位和个人不得截留,不得搭车收费,不得延期收缴。

第十条建立农村医疗救助制度和特殊困难群体、优抚对象参合缴费制度,对农村五保户、低保户、农村七至十级伤残军人、享受抚恤的烈士遗属、因公牺牲的军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人和参战退役人员农民个人缴费部分全额补助,从留成的福利彩票公益金中支付，由财政社会保障资金专户直接核拨至新型农村合作医疗基金财政专户核算。

第四章基金管理

第十一条新农合基金纳入单独的财政专户,实行“收支两条线”管理,市财政局在国有商业银行开设新农合基金财政专户,对基金实行专户储存、专账管理、专款专用。

第十二条市新合管办在市财政局认定的国有商业银行设立新农合基金支出户（以下简称支出户）,用于接收财政专户拨入的资金,接收该账户的利息收入,支付基金支出款项。

第十三条市新合管办对市内定点医疗机构合管办使用一般统筹基金，实行年度总额预付制。

根据业务量分布，把年初确定的定点医疗机构年度预付总额指标分配至每个月。

财政部门于每年的一月初预付当月指标，此后，于每月月底前，将下月的预付指标拨付市新合管办，市新合管办于5日内拨付定点医疗机构。

年底，市新合管办要适时对各定点医疗机构补偿情况进行汇总清算，对各单位年度预付总额指标进行追加或扣减，确定出最终年度支付总额。

市财政根据市新合管办核定的最终年度支付总额和确定的奖惩办法，不足的追加拨付，超额的停止拨付，并收回多余基金。

第十四条各镇（街道）新合管办要严格按照制度规定对参合农民建立筹资档案,设置统一账簿,核算到户,记账到人。

第十五条参合农民按规定足额缴纳个人部分后,由市新合管办发给《安丘市新型农村合作医疗证》，与今年即将实行的居民健康卡并用。

第十六条市内一、二级定点医疗机构新合管办建立收支明细账,做到日清月结,每月一上报,每季度一公开。

第五章基金使用

第十七条新农合基金使用坚持“以大病统筹为主,同时兼顾受益面,既补大又补小”,“封闭运行、以收定支、收支平衡、保障适度”的原则,合理确定报销补偿比例。

第十八条本年度新农合基金分为一般统筹基金和风险基金。

一般统筹基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和其他基金。

门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例不高于30％，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于70％，其中当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不大于3％。

第十九条参合农民在村级定点医疗机构（社区服务点）就诊,一般诊疗费每人一次报销5元，药品费用和其它医疗费等报销40%,当场减免。

报销资金由村级定点医疗机构（社区服务点）与所属卫生院进行结算。

第二十条参合农民在一级定点医疗机构门诊就诊,一般诊疗费报销80%，药品费用和其它医疗费等报销40%;在一级定点医疗机构住院（扣除不在报销X围的）起报线为100元，报销医药总费用的80%。

出院结账时,当场减免，即时结报。

第二十一条参合农民在二级定点医疗机构（包括市人民医院、中医院、市妇幼保健院）门诊就诊,报销中草药（仅限中药饮片）、自制中药制剂和推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法费用的30%;到二级定点医疗机构住院的,住院医药总费用（扣除不在报销X围的）起报线为800元，800-5000元之间部分报销70%,5000元以上部分报销80%。

其中,在针灸理疗科住院治疗的和儿科14岁以下儿童住院治疗的起报线200元，200元以上部分报销75%。

出院结账时,当场减免，即时结报。

第二十二条参合农民需转到市外及三级定点医疗机构住院的,由二级定点医疗机构提出转诊申请,报市新合管办审核批准并备案。

住院医药总费用（扣除不在报销X围的）起报线为1000元（在潍坊市精神卫生中心住院治疗的精神病人起报线500元），起付线以上报销60%，精神病患者在精神病医院住院治疗在上述报销比例的基础上提高5个百分点。

出院后,持住院单据及住院费用汇总清单等有关材料到市新合管办报销,在与我市新农合办公室联网即时报销的定点医疗机构住院治疗，可在就诊单位住院处结账时，当场减免，即时结报。

第二十三条在安丘市以外打工的参合农民，需住院治疗的，按市外转诊的有关手续及同等补偿比例和X围进行报销。

第二十四条安丘市结防所（设在市疾病预防控制中心）为结核病人就诊定点医疗机构,参合农民患结核病到安丘市结防所门诊就诊,报销门诊医药费用的40%。

参合农民结账时当场减免，即时结报。

第二十五条参合农民在市内实行基本药物制度的医疗机构就诊、住院所用《国家基本药物目录》之内的药品，比前述规定报销比例提高10个百分点予以报销，在市内各级定点医疗机构就诊、住院，配合使用新农合补偿X围的中药饮片（实行基本药物制度的医疗机构不再重复提高报销比例）和中医适宜技术（推拿、拔罐、薰蒸等）治疗的，上述项目在前述条款报销比例的基础上提高10个百分点予以报销；使用针灸治疗的报销针灸费用的90%。

第二十六条阑尾炎等50个病种实行单病种定额付费试点，有关规定和报销办法按照本年度《安丘市单病种定额付费试点实施方案》执行。

第二十七条参合农民患高血压、糖尿病和精神病等纳入慢性病规X化管理和重性精神病管理的，经户口所在地的一级综合定点医疗机构鉴定、市合管办审核确定后，发给《慢性病就诊证》。

患病农民持《新型农村合作医疗证》和《慢性病就诊证》到市内确定的慢性病定点医疗机构门诊就诊，报销规定常用药品费用的80%（按《安丘市新农合慢性病补偿管理办法》要求执行），上述患者本年度内报销支付金额累计最多报销600元。

经市合管办鉴定，患血友病、癫痫、恶性肿瘤（放、化疗）等特殊慢性病患者，在一级、二级定点医疗机构发生的规定X围内的门诊费用，按二级定点医疗机构住院起付线和补偿比报销，在市外及三级定点医疗机构发生的规定X围内的门诊费用按三级定点医疗机构住院起付线和补偿比报销，本年度内报销支付金额累计最多报销6000元（按《安丘市新农合特殊慢性病补偿管理办法》要求执行）。

患胃癌、终末期肾病等50种规定重大疾病的到指定定点医疗机构住院治疗，取消起付线，报销医药总费用的70%。

0—14周岁农村儿童患儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其他复杂先天性心脏病如法洛氏四联症以及儿童单纯性唇裂等进行住院手术治疗的和患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病而进行住院治疗的，到指定医疗机构就诊，取消起付线，报销医药总费用的70%，然后持民政局要求的有关材料，到民政局申请医疗救助。

第二十八条参合农民到指定的定点医疗机构进行婚龄青年计划生育服务指导,报销全部费用,当场报销。

第二十九条参合农民本年度报销支付金额累计最多150000元。

其中普通门诊治疗报销支付金额累计最多200元。

本年度发生的医药费不得转入下一年度报销。

第三十条参合孕产妇计划内生育住院分娩的，给予每人次275元的定额补偿。

产妇出院后，持《新型农村合作医疗证》、《一孩服务手册》或《生育证》复印件（加盖计生办红章）、住院明细汇总清单和住院发票等，到分娩所在定点医疗机构合管办支取。

在市外三级定点医疗机构住院的，持上述有关材料到市妇幼保健院合管办支取。

第三十一条年内未享受新农合报销的参合农民由指定的定点医疗机构为其免费查体一次。

第三十二条对重点优抚对象除发放《安丘市新型农村合作医疗证》外,由市民政局发放《优抚医疗证》。

在户口所在地的一级综合定点医疗机构设立优抚对象门诊、病房,组建拥军优抚医疗队,为优抚对象建立优抚健康档案,对行动不便的优抚对象送医送药上门服务。

第三十三条参合农民因患大病在新农合定点医疗机构住院,住院费用按新农合规定比例报销后,个人负担费用过高,影响家庭基本生活的,由民政部门给予适当的医疗救助。

第六章除外责任

第三十四条下列情况不予报销:

（一）因自杀、他杀、酗酒、打架、吸毒、公伤、外伤、XX犯罪行为等人为因素所致疾病的医药费用;因第三者责任引起意外伤害的医药费用。

（二）交通事故和医疗事故等发生的医药费用。

（三）美容、整形及类似手术、镶牙、验光配镜、安装假肢和器官移植等特殊医疗的服务和材料费用,用于疾病医疗的支架、导管、人工晶体、起搏器、助听器等高质耗材费用。

（四）住院分娩（包括病理产科、新生儿并发症）、人工流产、放环、不育（孕）症、性功能障碍治疗、计划生育手术及并发症发生的费用。

（五）升学、招工等体检费用。

（六）使用血液、血液代用品、营养滋补品及《新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品费用等。

（七）性传播疾病、艾滋病等发生的医疗费用。

（八）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

（九）CT、核磁共振等大型医疗检查三次检查以外的重复检查费用。

（十）《XX省新型农村合作医疗诊疗项目目录》中不予补偿的其他项目及按有关规定不予补偿的医疗和材料费用。

第三十五条参照有关规定，参合农民在未实行基本药物制度的定点医疗机构中使用的所有医用材料费、辅助检查费、治疗费、手术费和非基本药物等费用，应个人自负的30%不予报销，进口体内置放材料（如螺钉、钢板和钛金材料等）个人自负的60%不予报销。

其余部分按第五章和本章前述有关规定报销。

第三十六条参合农民就诊费用发生的煎药费、伙食费、陪床费、交通费、护工费、手术病人安全保险费、优质优价服务费等费用以及在非定点医疗机构的就诊费用不予报销。

第三十七条参合农民应按规定的计划免疫程序到指定地点接受计划免疫,未按规定接受计划免疫的,所发生的相应传染病的医药费用一律不予报销;参合农民应按规定接受计划生育服务指导而未进行的,后代发生相应遗传病所花费的医药费用一律不予报销。

第七章医疗管理

第三十八条参合农民必须持证就诊。

《安丘市新型农村合作医疗证》要妥善保管,不得转借涂改,合作医疗证丢失者,由村委会出具证明,镇（街道）新合管办主任签字（盖章）,报市新合管办补发。

第三十九条参合农民住院后，必须在2天内将新型农村合作医疗证交所住医院合管办保存，并随身携带XX（18岁以下等未办XX的必须到当地卫生院采集照片录入新农合软件系统）和户口簿备查。

合管办工作人员检查时，未按时提供或提供不全的，一律不予报销。

第四十条参合农民在安丘市辖区内可自主选择定点医疗机构就诊,不需要办理转诊手续。

凡到本市辖区以外的定点医疗机构就诊治疗者,需在就诊前经县级定点医疗机构两名医生和合管办负责人签名,到市新合管办办理审批手续,未经批准的,不予报销。

因急诊急救来不及办理转诊手续的,须在住院后5天内补办转诊手续。

第四十一条各定点医疗机构和参合农民用药必须符合《XX省新型农村合作医疗基本用药目录（2009版）》的要求,不符合要求的,定点医疗机构不得使用;确需使用,必须征得病人同意,并留有文字记录。

认真执行卫生行政部门的单病种限价规定。

安丘市新型农村合作医疗基本用药目录价目表和医疗服务价目表都要实行公开。

各定点医疗机构必须严格执行《XX省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行规定》和安丘市新合管委及新合管办的有关规定,不得弄虚作假,协助参合农民骗取补偿资金。

第四十二条在市内一、二级定点医疗机构都要设立新农合服务质量管理小组,由医疗机构的临床业务骨干组成,具体负责医疗服务质量监督、指导、管理以及疑难病症的会诊、治疗和提出转诊建议等,并严格遵守国家、省、市卫生行政部门及市新合管办的有关制度和规定。

第八章监督管理

第四十三条市里成立由市人大、政协及有关部门参加的新型农村合作医疗监督委员会,对新农合工作进行监督。

市审计局、财政局、卫生局、物价局等部门定期对新农合基金管理使用情况进行监督检查。

第四十四条镇（街道）成立由人大代表、政协委员、村干部、村民代表及有关部门代表组成的新型农村合作医疗监督委员会,负责监督本镇（街道）新农合基金的收支情况。

第四十五条各村委负责监督参合村民的医疗行为和合作医疗证出借或乱用等行为,协助解决医患纠纷。

第四十六条新合管办定期向同级新合管委和监督委员会汇报基金的收支、使用情况。

镇（街道）新合管办每季度一次将基金使用情况公布到村、到户,接受社会监督,保证参合农民的参与权、知情权和监督权。

第九章责任追究

第四十七条新型农村合作医疗工作人员有下列情况之一的,按有关规定依纪依法予以处理。

1、挪用、截留、贪污合作医疗基金的。

2、利用职务之便,弄虚作假,导致不良后果的。

3、擅自更改新农合报销比例的。

4、违反有关规定,损害新农合信誉的。

第四十八条定点医疗机构有下列行为之一的,视情节轻重,按有关规定对其通报批评,限期整改,并给予相应的处罚;整改仍不合格的,取消定点医疗机构资格。

（一）不执行《XX省新型农村合作医疗基本用药目录》、诊疗项目和收费标准的。

（二）不严格执行新农合有关政策、规定,造成基金浪费的。

（三）不严格执行制度造成人证不符,冒名就医的。

（四）利用工作之便,虚开发票、搭车开药,将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。

（五）不履行告知义务,造成参合农民不满意的。

（六）违反新合管办其他有关规定的。

第四十九条参合农民不以户为单位参合（落漏户口簿上所列家庭成员）的或新型农村合作医疗证转借他人的,取消该户本年度新农合享受资格;串通医务人员弄虚作假或借用他人新型农村合作医疗证骗取补偿的,除追回骗取资金外,按照《XX省新型农村合作医疗XX违纪行为责任追究办法》处理。

第五十条违反本办法规定,向新农合工作人员提出无理要求的,工作人员有权拒绝。

对于污辱、谩骂、殴打新农合工作人员的,依法予以处理。

第五十一条违反《XX省新型农村合作医疗XX违纪行为责任追究办法》及有关法律法规规定，按有关法律法规规定处理。

第十章附则

第五十二条本办法由市新合管委负责解释。

第五十三条本办法从二〇一二年月日起执行。

第五十四条本办法未尽事宜,由市新合管委研究解决。