厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案.docx

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厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案2013年厦门市中医院医疗质量持续改进工作计划及措施按照2013年国家中医药管理局下发“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的要求，及对照我院三甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2013年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：

首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、质控办等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控1、每月监控：

每月一次，由医务科、质控办、感染管理科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：

每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：

各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：

每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：

定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）、加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）、加强病历书写规范管理，质控科及病案科加强对全院病历书写整改监管。

1（九）做好医疗技术管理。

认真执行医疗技术临床应用管理办法、厦门市中手术分级准入管理制度，资格许可授权制度，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。

二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责

（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（三）明确各级医务人员质量管理工作职责1、门诊医师2

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、查体认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理，同时要有初步诊断。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病例书写包括纸质打印（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电介解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，按规定时限及时填表报告。

（11）病人出院包括自动出院需经上级医师批准及患者或其家属签字，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师3

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。

（6）病人在入院3天内仍诊断不明病情未能缓解或加剧时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

当前的主要问题；解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内讨论，必要时向医务科申请院外会诊并登记。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持4续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。

3、合理用药情况：

抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。

5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。

（二）抓好医疗环节质量管理1、自觉履行岗位职责。

全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：

科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。

5（8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自行解决。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。

（14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：

诊疗措施可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都必须事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可实施。

若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

（16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医药管理局联合下发的抗菌药物临床应用指导原则，做到抗菌药物分级使用，认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行处方管理办法，实行按药品通用名处方。

（17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。

门、急诊一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市其它医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，其余病人须经报告医务科批准后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。

患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

危重病人转院时由首诊科室派医务人员护送。

（18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。

住院医师要随时巡视病房，观察病人6并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。

（20）严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。

对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。

所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。

（19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。

值班医师需提前15分钟到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。

病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。

平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。

急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。

对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方能离开。

（22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。

医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。

发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。

发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科报告有关信息。

各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（23）各科室必须按医疗事故处理条例的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医护人员并报医务科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。

医院7严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。

定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。

提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。

定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。

保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（四）病历书写持续改进整改措施1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。

所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。

要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签8字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。

书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。

如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。

所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。

（5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。

（五）医疗技术管理持续改进整改措施1、持证上岗，严格执业准入。

依据法律法规开展医疗技术服务。

临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院医疗机构执业许可证核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。

2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。

认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。

3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。

对新技术、新项目的应用价值、临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进。

4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。

按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。

5、加强医疗技术管理档案。

按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档案管理。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩1、医院质控科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照厦门市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

92、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。

3、违反医院医疗核心制度，按医院厦门市中医院医疗核心制度违规处罚规定进行处理，出现医疗质量问题按厦门市中医院医疗质量责任追究管理办法有关规定给予处理。

厦门市中医院2013年5月15日10