心脏内科病历Word格式.docx
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患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。
1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg）,间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃，脉搏92±
/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa（130/70mmHg）,发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角轻度发绀，无疱疹。
7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。
双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。
心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。
心率120±
/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。
及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。
P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。
左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。
腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。
脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。
腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验 血常规，红细胞4×
1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×
109/L（14500）,中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:
心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;
左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断（1991-3-12）初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期1991-3-11，10:
00
婚否已婚病史采取日期1991-3-11，10:
籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11，10:
民族汉病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；
同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：
无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：
1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：
除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：
无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：
无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：
无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：
无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：
1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：
无。
个人史 出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±
/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：
无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：
耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：
无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：
口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：
呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：
两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：
呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：
呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2
Ⅱ
6
3
Ⅲ
7
4
Ⅳ
12
Ⅴ
13
/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
无心包摩擦音。
腹部 视诊：
腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83cm。
上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常，无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
检验及其他检查
血像：
红细胞4×
1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×
109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：
胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：
快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。
体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5×
109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
病程记录
1991-3-11
病人于上午10时入院。
入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±
/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±
/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：
起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。
起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。
体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。
此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。
同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；
心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3．治疗原则 强心，利尿，抗感染；
慎用洋地黄，慎防过量。
护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
1991-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。
此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。
关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。
地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。
上述意见均已执行。
今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。
（部分病程记录从略）
1991-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。
体检：
两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±
/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
入院后超声心动图检查提示：
左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。
肝功能检查总胆红素23.9μmol/L（1.4mg）,znTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
1991-3-31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于1991年3月11日入院。
入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。
经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。
检查：
双肺底细湿罗音消失，心率72±
/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。
腹围由入院时83cm缩小于75cm。
心电图仍为心房纤颤。
治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。
因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。
1991-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。
入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。
目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。
体格：
巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±
/min，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。
腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。
双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。
治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。
有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。
病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。
1991-4-15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。
入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。
目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±
/min，心律绝对不齐。
肝肋下9cm，质偏硬。
脾肋下2cm，质中边钝。
腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；
②心源性肝硬化，失代偿期；
③慢性支气管炎感染加重；
④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。
防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
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