血透专科制度Word文档下载推荐.docx

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30、血液净化中心库房管理制度

31、血液净化中心库房管理流程

32、血液净化中心卫生员管理制度

33、血液净化中心一次性用品的管理制度

34、血液净化中心透析器材提取使用流程及登记制度

35、血液净化中心消毒隔离制度

一、血透室工作制度

1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。

11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

二、血透室医院感染管理制度

一、工作人员的管理

1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：

对不同的病人进行操作时应该更换手套。

2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。

开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。

每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。

4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。

7、工作人员应每1年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

二、工作人员手卫生管理

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时庆戴口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、制备、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；

开始操作前结束操作后；

从同一患者污染部位移动到清洁部位时；

接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；

接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；

触摸被污染的物品后。

三、环境的管理

1、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

2、有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。

3、透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒2次。

4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫。

注意拖把及抹面分别要分开使用。

5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。

6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。

做好防四害工作。

四、治疗物品转运

1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求。

2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

五、病人的管理

1、病人床单每人更换一次，被套在没有污染及污渍的情况下每月更换一次，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体。

测定梅毒及HIV抗体。

透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。

血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。

每年复查梅毒及HIV感染指标。

4、传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。

应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

护理人员相对固定。

照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。

六、各项监测要严格执行并符合要求

1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m3，医务人员手及物体表面≤10cfu/cm2。

2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合YY0572-2005标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；

每月进行水处理系统各部位的细菌培养检测，每季度做内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。

反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过100cfu/ml且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。

水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过0.25EU/ML，在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过0.5EU/ML，且超过0.25EU/ML时应该采取纠正措施。

3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。

三、血液净化中心感染管理流程

病人进入透析间应更换拖鞋-----新病人首次血液透析前常规检查----传染病人分区分机隔离透析---记录

四、血液净化中心诊疗制度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。

5、督促患者按时治疗，定期复查相关项目，做好病人健康教育。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

五、血液净化中心接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨热忱为患者服务不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制管理包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察。

必要时隔离透析并上报医院有关部门。

6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

六、血液透析室接诊工作流程

1、血液透析室接诊工作流程应体现快捷、准确、规范接诊患者，以优质的医疗服务满足透析患者要求。

2、科主任负责工作人员安排及日常管理工作；

血液透析室医师负责具体透析相关工作。

3、医师采集病史，熟悉病情。

4、常规进行乙肝、丙肝及艾滋病感染等相关检查。

5、医师根据血液透析适应征，符合血液透析指征的可以透析；

存在禁忌症的不能透析；

有相对禁忌症的予以纠正后根据情况决定是否透析；

存在下列情况的不能透析：

乙肝、丙肝传染期；

艾滋病抗体（+）。

6、医师向患者及家属交代透析注意事项、签透析协议书，并要求病人或家属签字。

7、采集相关化验项目：

血常规、凝血两项、生化七项、Ca、P、B.C.R.I、贫血三项、血清铁等。

8、首次透析前要建立暂时血管通路或永久性血管通路，要求住院完成。

插管患者需住院，永久性血管通路：

由院内指定医师行动-静脉内瘘术。

9、患者进入透析室治疗前血液透析室医师给予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应能力制定透析方案

10、透析病人收费包括透析费、透析用药、治疗操作费用等。

门诊病人：

每次透析前于门诊交费。

住院病人：

办理入院时于住院收费室交费。

透析者退还未透析部分费用。

七、血液净化中心医疗废物管理制度

1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。

2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。

4、科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。

5、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。

一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。

6、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。

7、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。

8、加强监督、定期检查。

八、血液净化中心医疗废弃物处理规范、流程

九、血液净化中心医护人员职业防护制度

1、建立人员健康档案定期进行健康检查并对体检资料进行整理保存。

必要时注射乙肝疫苗保障医务人员的职业安全。

2、提供必要地防护用品包括手卫生设施合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时应当采取相应的处理措施并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范穿戴个人防用品

6、

十、血液净化中心医护人员职业防护流程

健康检查----提供防护用品-----发生-锐器刺伤、擦伤等伤害----处理并报告相关部门

血液净化中心感染监测、报告及处理制度

1、科室每月进行环境卫生监测：

要求透析用水、透析液细菌总数<

200cfu/ml，内毒素<

2EU/ML，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应<

500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数<

10cfu/cm2医务人员手表面细菌数<

10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。

2、透析患者传染病病原微生物监测：

对于第一次透析的新主患者或由其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。

如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

3、导管感染监测：

建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。

确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。

分析导管感染可能原因，进行整改。

4、医务人员感染监测：

医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝商务。

5、血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

11、血液净化中心感染监测、报告及处理流程

新患者必须在治疗前相关检查----长期透析患者每6个月复查1次-----新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病报告感染科

十三、血液净化中心透析液及透析用水质量监测制度

一、做好水处理设备的维护与保养。

二、做好透析用水水质和透析液的监控：

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml。

2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超100cfu/ml。

3、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素<

1EU/ml。

4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。

5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。

十四、血液净化中心透析液及透析用水质量监测流程

透析用水、透析液细菌数内毒素、透析液溶质浓度每月进行1次-----采样口留取标本-------

送检验科检验-------反馈结果粘贴到院感检测本

十五、血液净化中心病区环境管理制度

一、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

二、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；

（二）清洁区每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

三、血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

四、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

五、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。

医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

十六、血液净化中心病区环境管理流程

血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区--------病人进入透析间应更换拖鞋------有病人和工作人员各自通道------透析室、治疗室、水处理间配备有消毒机，每天透析结束空气消毒2次--------每个房间每天拖地两次，擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫-----拖把及抹面分别要分开使用。

------医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖------每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。

十七、血液净化中心查对制度

一．三查制度：

操作处置前查、操作处置中查、操作处置后查。

二．八对制度：

对透析液AB液吸管对患者治疗床号

对患者姓名、性别、年龄

对患者与透析器姓名

对复用透析器消毒液有效浓度与残余浓度

对相关病毒性血清学标记

对血液透析治疗参数

对动、静脉针穿刺连接

十八、血液净化中心查对流程

对：

AB液吸管床号---姓名、性别、年龄---患者与透析器姓名---对复用透析器消毒液有效浓度与残余浓度----病毒性血清学标记---治疗参数---动、静脉针穿刺连接

十九、血液净化中心临床输血安全管理制度

1.输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签订输血治疗同意书。

2.采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

3.领血时，认真做好查对（查血袋标签是否完整、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；

核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量和有效期）。

4.血液取回后在室温下放置20-30分钟，不宜放置过久。

5.对于第一次输血的患者，应告知其血型。

6.输注前，必须仔细再次查对输血医嘱，严格经过2名医护人员共同核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用一次性输血器进行输血。

7.输血时严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。

如发现不良反应应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明输血不良反应的原因，将原血袋余血妥善保管24h一边备查。

8.输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需要在4h内输完，放置时间过长而发生血液变质。

9.输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗出现象并做相应的处理。

输血有关的化验单应当存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历中做永久保存。

同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。

10.血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

备注：

并发症的处理流程：

停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良反应报告单→通知输血科及其他相关科室

二十、血液净化中心设备维护制度

血透机的维护保养

7、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。

8、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。

9、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。

10、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。

11、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。

水处理设备的维护保养

1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。

2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。

每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。

3、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过气乙酸300ml）间隔一月进行一次。

脱钙、消毒程序按厂家要求进行。

4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。

5、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。

二十一、血液净化中心卫生员管理制度

1.负责“中心”所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。

饮用水的供应和管理，负责为患者热饭。

上机前准备好AB液。

2.每次下机后负责床单位被服的更换。

上完机清扫及湿式拖地。

3.按照白班、晚班依次轮换休息，按时上班，不得迟到早退，有事先请假。

4.工作中态度和蔼，不得与患者及家属发生争执。

二十二、血液净化中心陪护管理制度

1.透析期间限制陪人入内，家属请在候诊区等待。

特殊危重患者有陪护医嘱的可留陪人，每次不得超过1人。

2.为了保护儿童健康，不可将学龄前儿童带入病室。

3.探陪人员须遵守病室各项规章制度，保持病室整洁安静，不得坐卧于病床上，不得串病房或入办公室翻阅病历，不得在病室内进行有碍患者治疗与康复的活动与议论。

4我院是无烟医院，请遵守医院的规定，不要吸烟，如果一定要吸烟，请到医院指定的吸烟处吸烟区。

5.一切宠物禁止带入病室。

二十三、血液净化中心陪护管理流程

到达科室后家属请在候诊区休息、等待-------------特殊危重患者有陪护医嘱的可留陪人1人-------有特殊要求可向医生提出

二十四、血液净化中心登记和医疗文书管理制度

1、血液透析患者实行实名制登记，建立完整的专业透析记录，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位、首次透析时间、其他医院转入情况、传染病学检查结果等。

2、首次透析病人应填写首次病程记录，全面了解病人的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。

透析记录应包括病人透析情况记录、化验结果、平时用药记录。

3、首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，阳性者在排班表、病历及相关文件中做出明确的标识并上报医院有关部门。

4、医疗文书由医生负责管理，全科工作人员均须按管理要求执行。

5、医疗文件定点存放，病历中各种表格应认真填写，排列整齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，用后必须归还原处。

6、病人不得私自查看病历、不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只须携带病历摘要。

7、病人出院或死亡后，病历需按规定排列装订整齐，送交存档。

二十五、血液净化中心登记和医疗文书管理流程

新进患者实名制登记-------进行相关化验--------建立档案------填写病历-----患者出院或死亡将病历存档

二十六、血液净化中心药品管理制度

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4.护士长对病房内