临床护理质量标准Word文档下载推荐.docx

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7、每日核对医嘱一次，并有查对记录。

（三）、护士应正确执行医嘱，不执行不正确的遗嘱。

（四）、医嘱执行后应及时签名。

三、护理记录单书写质量标准

一般护理记录书写质量标准

1、一律使用蓝黑水笔书写，字迹工整，无涂、刮、粘等现象，楣栏填写齐全，不得漏项，书写格式按一般护理记录单书写规范要求。

2、护理记录内容层次清晰，不混乱，齐全，新入患者24小时内完成病例，记录单要记录及时，符合护理等级，记录频次按一般护理记录单书写规范要求。

一级护理每日至少记录1次、二级护理每周至少记录2次、三级护理每周至少记录1次。

3、记录时使用医学术语，记录内容要连贯鱼医嘱相符合，记录内容有连续性，完整性，有变化随时记录，体现专科特点，特殊检查、特殊治疗要有描述。

4、修改错误要在错字上画双横线并盖章。

5、每次记录最末行对应的签名栏内并盖章。

危重患者护理记录书写质量标准

1、医生下达特级护理医嘱后，护士应与医嘱同步时间书写危重患者护理记录。

2、楣栏填写齐全、不得漏项，记录书写颜色要求，日间记录、夜间记录均使用蓝黑水笔，书写格式按危重患者护理记录书写规范要求。

3、护理记录与医生记录相一致，要有连续性，与病情相符，体现病情动态变化。

4、记录的频次按危重患者护理记录规范要求，记录要及时，无添加记录内容。

日间至少1小时记录1次、夜间至少2小时记录1次。

每次记录签名并盖章。

5、抢救记录要按时完成，记录内容不混乱，语言规范。

6、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。

手术护理记录书写质量标准

1、记录要用蓝黑水笔填写，内容及时、准确、客观、真实、完整。

2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24时制表示，如入室时间：

21时45分。

3、记录填写须规范化，字体大小一致，字迹清晰，表达准确。

书写过程中出现错误时，不得涂改，必须重写。

4、书写手术护理记录的人员必须为取得（（中华人民共和国护士执业证书））的注册护士。

5、器械护士及巡回护士栏内签名。

6、有选择项目的应在所选项目以“√”表示，如静脉输液：

有√无。

7、输血栏内，应将血液制品的种类、数量及单位分别准确记录，如：

血浆200毫升。

8、尿量一栏，在体外循环下进行的手术中，应将转机前、转机中及转机后产生的尿量分别及时记录。

9、其它栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况、病理拒做、术中填塞纱布等，要求重点突出，简明扼要。

10、灭菌器械及敷料包内的化学指示卡，连同包外的3M胶带一同粘贴在手术护理记录单的复写页背面，存入患者的病历内。

11、术中随时增加的器械或敷料，而在记录单上没有表示的，应在相应的空格处写上名称，数量一致使用阿拉伯数字表示。

四、基础护理质量标准

1、病房空气新鲜，每天开窗通气。

床、桌、椅、输液架摆放整齐，地面清洁、保持整洁。

2、患者卧位舒适，床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、保持良好的功能体位。

3、观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化，各项监测指标准确无误。

4、协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；

头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、无血、尿、便及胶布痕迹。

5、遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。

6、按分级护理要求及时巡视，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施，并及时记录。

护理记录客观、及时、准确、真实、完整。

7、保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。

8、出入量纪录准确无误。

各项记录应签名。

9、掌握病情及异常化验指标。

10、患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。

患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）

11、躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件发生（拔管、压疮等）。

昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。

12、了解病人的病情及心理、生活需求。

13、各种护理到位，不依靠家属。

14、病人着病人服。

附注：

压疮管理质量标准

分院外发生、院内发生

1．有上报记录

2．有护理观察记录。

3．有措施。

4．有实施。

5．护理部对其有监控及追踪。

6．对危重、卧床病人进行难免压疮评估，对＜12分者，填写“压疮评估单”，每周评估一次。

并向家属告知，护理记录中记录。

五、晨间护理质量标准

晨间护理包括：

口腔护理、洗脸、洗手、皮肤护理、按摩受压处、梳头以及整理床铺于床旁用物。

1.备齐用物，携至床旁，做好解释，关好门窗，遮挡病人，按需给予便盆。

2.为不能自理的病人行特殊口腔护理、洗脸，为病人梳头。

3.了解病情，协助病人翻身、检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用50%乙醇按摩骨突出部位。

4.整理床单元，必要时换被套、床单，清洁衣服，为病人盖好被。

5.整理用物与床单元。

六、晚间护理质量标准

晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、皮肤护理、洗脚、女病人冲洗会阴、整理床铺，必要时给病人增加毛毯或盖被。

1.备齐用物携至床旁，关好门窗，遮挡病人，按需要给予便盆。

2.洗脸、洗手、洗脚，女病人冲洗会阴。

3.协助病人翻身，检查皮肤受压情况，按洗背部后用50%酒精按摩骨突出部位。

4.整理床铺，必要时清洁床单及清洁衣裤，为病人盖好被。

5.整理用物与床单位。

6.病床安静、减少噪音。

7.调节光亮、拉好窗帘、增减盖被，创造良好睡眠环境，失眠给予对症处理。

七、分级护理质量标准

特级护理质量标准

1.分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理级别与实际病人病情相符合。

2.建立危重患者护理记录单、计划单、病情相关的各种记录单，严格按计划实施护理措施。

3.严密观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化。

各项监测指标的记录做到准确无误。

4.保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。

5.及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。

6.护理记录客观、及时、准确、真实、完整。

7.准确测量24小时出入量并记录。

各项记录应签全名。

8.掌握病情及异常化验指标。

9.遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。

10.患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。

11.熟练掌握各种抢救仪器操作步骤（心电监护、呼吸机、除颤器、输液泵等）。

12.备齐各种急救药品、仪器。

13.正确实施治疗及用药。

明确抢救用药的目的和药物作用。

14.熟练掌握专业知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）

15.患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）

16.患者卧位舒适，保持良好的功能体位。

17.病人口腔干裂者、眼睑不闭合者有处理措施。

18.躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件如拔管、压疮等。

19.协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；

20.床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。

21.病人着病人服，各种护理到位，不依靠家属。

22.进行床旁交接班。

一级护理质量标准

2.进行护理评估，制定护理计划、严格按计划实施护理措施。

3.严密观察病情，每1小时巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。

4.定时测量生命体征（T、P、R、BP）。

观察用药后的反应及效果，各项记录应客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。

5.保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状，出入量记录准确无误。

6.掌握病情及异常化验指标。

7.遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。

8.患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等），按时服药。

9.患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温）。

10.各项治疗由护理人员执行，不依靠家属。

（如更换输液瓶、拔针等）。

11.患者卧位舒适，保持良好的功能体位。

12.针对不同疾病做好健康指导。

13.生活不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件（烧伤、坠床、脱管、压疮等）。

，用特殊护理用具时应争得病人及家属的同意。

14.协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；

15.床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。

16.病人着病人服。

二级护理质量标准

2.掌握专科护理常规及分级护理标准，按级别要求对病人进行护理。

3.每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时发现护理措施得当。

4.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。

5.遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。

观察用药后的反应及效果。

6.各项记录客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。

7.各项治疗由护理人员执行，不依靠家属。

9.患者按医嘱接受各种治疗到位，（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。

10.针对不同疾病做好健康指导。

12.了解病人的病情及心理、生活需要。

13.协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；

14.床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。

三级护理质量标准

3.每3小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时发现护理措施得当。

4.根据病情测量体温、脉搏、呼吸等生命体征。

11.了解病人的病情及心理、生活需要。

12.保持患者“六洁”即面部、口腔、头发、皮肤、会阴、手足。

13.床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。

14.病人着病人服。

八、床单元质量标准

1.床单元清洁、整齐、舒适、安全，一切设备用具定时清洁，不见污垢、不见血渍。

被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服不可落地。

2.床单元内无用过的医疗用品，无晾晒衣物。

无痰迹、无便器、无垃圾。

3.按需要铺好备用床、暂空床、占用床、麻醉床等，床铺完整无皱。

必要时窗帘遮挡。

有呼叫器。

4.病人出院、转科、死亡后及时撤下床头卡，做好终末消毒，更换被褥，用消毒液擦拭床、椅、床头桌。

5.每日湿式的扫床一次，早晚整理床铺。

6.扫床、擦床头桌应做到一床一巾、一桌一步一用一消毒，晾干备用。

7．床单元各处无胶布及污迹。

九、病区管理质量标准

1.病室环境卫生管理质量标准：

（1）病房清洁、整齐、肃静、有序、舒适、安全、空气新鲜，室温：

18~20℃，相对湿度50-60%。

（2）保持病室清洁：

病室内一切设备用具定时清洁，达到二不见，既不见污垢、不见血渍。

（3）保持病室整齐：

室内无用过的医疗用品，无晾晒衣物。

（4）采取有效措施，保持病房内外环境安静，避免一切噪音，工作人员共同做到四轻：

及走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

（5）按需要铺好备用床、暂空床、占用床、麻醉床等，床铺完整无皱。

窗帘悬挂窗户两侧，整齐、无渍，室内阳光勿要直射病人，必要时窗帘遮挡，有呼叫器。

（6）病人出院、转科、死亡后及时撤下床头卡，一览卡，做好终末消毒，更换被褥，用消毒液擦拭床、椅、床头桌。

（7）每日湿式的扫床一次，扫床、擦床头桌应做到一床一巾、一桌一步一用一消毒，晾干备用。

（8）门窗无贴纸，各处无贴胶布及印迹。

（9）病室卫生间清洁。

2.设备及物品质量管理质量标准

（1）病区所有的家具、设备、物品建立账目，专人保管，保证正常使用，卫生符合要求。

（2）冰箱清洁规范。

（3）病房各室、楼道、厕所照明设施无故障，病区无长明灯、长流水。

（4）清扫用具标志清楚。

（5）平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活无噪声。

（6）抢救设备有使用说明书、保养维修登记专人保管，定期检查，认真交接，处于完好备用状态，做到“五定”（定位置、定数量、定品种、定专人管理、定期检查保养维修）。

（7）病历夹及病历整洁，有医嘱标识。

十、（病历）药品管理质量标准

（一）、专人管理药品

选拔责任心强、业务素质好的护士按管理规范管理病区药品。

取药（包括与送药队员工交接药品）时严格验收药品质量、批号、生产日期、失效期及数量，做好登记，分类存放、定期检查。

（二）、药品分类管理

1.处处方药品柜药品

保持药柜清洁整齐，无失效、变质药品;

处方药柜按患者摆药，每个患者一个药盒；

每日护士应按患者用药清单将从药房取回的药品摆放到各个患者盒内；

高危药品可按品种单独存放在药柜下方，有醒目标识；

患者出院时，盒内应无药品，如果有，应该对医嘱，将剩余药品退掉；

药品有标识不清、过期、破损、变色、混浊等情况不得使用。

a）常备药品

常备药品应按科室特点到药房请领药品，固定品种，固定基数；

将药品名称、规格、基数打印成明细并塑封成要卡，做到药卡与所备药品名称、数量相符；

有责任者标识，责任护士每日清点，班班交接有记录，批号变化随时登记，用后及时补充；

按近期先使用的原则使用，过期一律不得存放；

距失效期半年的需到药房更换远期药品。

b）抢救药品

抢救药品存放于抢救车内，保证应急使用；

专人管理，每日有交接班记录，每周有效期核查记录，其余管理同常备药品。

c）特殊管理药品

（1）麻醉药品、I类精神药品的管理：

麻醉药品、I类精神药品专柜加锁存放，有醒目标识，专人保管，钥匙要随身携带；

按需要保持一定基数（麻醉和精一药品需在病房药房备案，不许科室请领），柜内有基数药卡;

班班交接、清点并签字。

建立特殊药全名，用后保留空安瓶，如有弃去量应注明并双人签名；

麻醉和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，不得私自取用外借。

（2）高危药品的管理：

给我药品须单独存放，有醒目标识，使用高危药品应双人核对，其余管理应通常备药品的管理。

5.贵重药品

贵重药品要有数目登记，应说明床号、姓名，并加锁管理，贵重药品使用后要保留空安瓶，经护士长检查后方可弃去。

（三）、药品贮存

根据药品的性质、贮存方法，按照说明书[贮藏]项的要求贮藏。

需低温贮存的药品应存放于冰箱保鲜层，如胰岛素注射剂、抗生素注射剂、疫苗、血制品等，定期检查并有效期内使用。

药品按品种摆放，要整洁有序，分类放置。

注射剂、内服药与外用药应严格分开放置、药品冰箱里不能有非药品存放。

易被光线破坏的药品避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠注射剂、肾上腺素等注射剂等。

病区药房应有专人定期到病区检查药品的管理情况，并记录检查情况。

十一、护理安全管理质量标准

1.明确责任，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。

2.建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3.坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：

预查、预想、预防；

抓易出事故的人、时间、环节、部门；

超前教育、超前监督。

4.在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

5.科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记、讨论。

6.护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

（1）、血查对制度、操作查对制度、三查七对制度

（2）、立认真落实各项查对制度：

患者识别制度、医嘱查对制度、手术查对制度、关键病人交接制度：

1、急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间的管理流程和交接规范并建立识别和交接记录

2、手术与病房、手术与ICU之间的管理流程和交接规范，并建立识别和交接记录

③、产房与病房之间的管理流程和交接规范，并建立识别和交接记录

（3）、高危、手术、新生儿、昏迷患者实施腕带识别管理

（4）、加强临床药品安全使用

1.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钾）肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品单独放置、醒目标识

2.注射药、内服药、外用药分开放置、醒目标识

③、醒目位置放置临床用药配伍禁忌

（5）、在抢救车（箱）内建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各种紧急处置的内容和时间，完善抢救配合中医护的沟通管理。

（6）、实施护理不良事件上报制度：

①、建立有效的跌倒、脱落与压疮预防管理制度、防范措施及认定和报告制度

②、建立医务人员主动报告不良事件的奖惩机制