视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识.docx

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视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识

视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识

中华医学会神经病学分会神经免疫学组

中国免疫学会神经免疫分会

视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）又称为Devic病，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS）炎性脱髓鞘病。

视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。

长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化（multiplesclerosis,MS）的亚型一直存在争议，近年研究发现NMO-IgG是NMO较为特异的一项免疫标志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）的抗体，AQP4分布于星形细胞足突，后者参与血脑屏障的构成。

与MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。

由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故认为NMO是不同于MS的疾病实体。

因此，应根据相应的临床症候、影像特点和血清AQP4抗体早期鉴别NMO和MS，在治疗上也应有相应区别对待。

一、视神经脊髓炎的诊断

㈠临床表现

视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：

男比例高达5～10:

1，远高于MS患者的女男比例（2:

1）。

NMO主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。

视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。

多起病急，进展快，视力下降可至失明。

尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显着重于MS，更容易有根性神经痛，痛性肌痉挛和Lhermitte征。

大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰，NMO患者视力障碍的恢复对较MS差，NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗效果较MS差。

部分NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。

有的NMO单纯为视神经与脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。

80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。

多数NMO早期的年复发率高于MS。

西方的NMO有少部分为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病（1月内）者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。

总体而言，NMO的预后较MS差。

多遗留显着视力障碍及下肢功能障碍。

5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。

与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。

部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出其他自身免疫抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。

但应注意区分是原发的NMO，还是继发的（如SLE导致的）视神经脊髓损伤。

（二）视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSDs）系指NMO及相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同。

1．经典Devic'sNMO为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。

这种单时相NMO在西方有一些报道，在亚洲很少见，中国NMO病例基本为复发型。

2．复发型NMO在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与单时相NMO相比，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达10:

1，发病年龄较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。

复发型NMO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。

在亚洲患者中，部分NMO型MS属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，脊髓病灶长于3个椎体节段，且血清NMO-IgG阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。

3．复发型NMO伴有不典型脑内病灶，首次发病时NMO脑MRI多正常，但在以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶，这些病灶一般不强化，且以三脑室-导水管-中央管周围型最常见。

如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围等。

多数患者血清NMO-IgG阳性。

4．复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎（NMO高危综合征，high-risksyndromesforNMO），反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎，血清NMO-IgG阳性率高。

该型可能是NMO的早期表现。

（三）辅助检查

1、脑脊液检查：

部分NMO患者脑脊液（CSF）检查异常，如白细胞数略增多，少数甚至在50×106/L以上,以中性粒细胞常见，甚至可见嗜酸细胞；而MS复发期CSF白细胞多正常，最高者一般低于50×106/L。

NMO患者CSF寡克隆区带阳性率（<20%）显着低于MS患者（西方约85%）。

此外，MS患者脑脊液IgG指数常增高，而NMO患者多正常。

CSF这些变化与鉴别MS有一定参考意义。

2、血清NMO-IgG（AQP4抗体）检查：

NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物，多在血-脑屏障的星形胶质细胞足突处表达。

NMO血清AQP4抗体多为阳性，MS血清AQP4抗体多为阴性；因此，NMO-IgG阳性是鉴别NMO与MS的参考依据之一。

此外，NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大，对NMO-IgG阳性患者应积极给予免疫抑制剂预防治疗。

NMO-IgG的检测方法有多种，以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。

3、MRI检查

NMO患者MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。

病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。

颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。

MS患者脊髓病灶连续长度≤2个椎体节段，病灶主要位于白质，且常位于一侧为主，急性期脊髓少有肿胀，缓解期脊髓萎缩不显着。

因此，长脊髓脱髓鞘病灶对于鉴别MS与NMO有重要参考价值。

受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈长T1、长T2信号。

病理证明由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号。

在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。

随着病程的延长，部分患者视神经可见到点状高信号改变。

增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。

超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异常非特异性病灶，这些病灶多数较小和非特异性，不符合MS的影像诊断标准，少数在皮质下区，一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。

4、视觉诱发电位P100潜伏期显着延长，有的波幅降低或引不出波形。

在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。

5、血清GFAP检查：

对区别NMO和MS有一定意义，NMO的急性期GFAP常常明显升高，而MS急性期大多正常。

6.血清其他自身免疫抗体增高，研究表明，NMO患者血清ANAs阳性率为%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性率分别为%（29/81）、%（5/81）、%（1/81）、%（20/81）、%（7/81），MS组仅1例ANAs阳性（1/49）。

㈢诊断标准

NMO的诊断建议采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准:

（1）必要条件:

①视神经炎;②急性脊髓炎。

（2）支持条件:

①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段;②头颅MRI不符合MS诊断标准;③血清NMO-IgG阳性。

具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。

二、视神经脊髓炎的鉴别诊断

1.主要应与MS鉴别：

主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别（表1）。

2.首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征（CIS）鉴别，根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO-IgG阳性、复发率等不同予以鉴别。

其中以脊髓长病灶和NMO-IgG，严重程度有重要参考意义

3.与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。

某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO相鉴别。

表1.视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别

视神经脊髓炎

多发性硬化

种族

前驱感染或预防接种史

亚洲人多发

多无

西方人多发

可诱发

发病年龄

任何年龄，中位数39岁

儿童和50岁以上少见，中位数29岁

性别（女：

男）

5-10：

1

2：

1

发病严重程度

中重度多见

轻、中度多见

发病遗留障碍

可致盲或严重视力障碍

不致盲

临床病程

>85％为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型

85％为复发－缓解型，最后多发展成继发进展型，15％为原发进展型

血清NMO-IgG

大多阳性

大多阴性

脑脊液细胞

多数患者白细胞>5×106/L

少数患者白细胞>50×106/L

中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞

多数正常，白细胞<50×106/L，以淋巴细胞为主

脑脊液寡克隆区带阳性

较少见（约20％）

常见（国外约85％）

IgG指数

多正常

多增高

脊髓MRI

长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化

脊髓病灶<2个椎体节段，多位于白质，可强化

脑MRI

无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化

侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化。

三、视神经脊髓炎的治疗

NMO治疗应与MS有所区别，不宜完全照搬MS的治疗方法。

㈠急性期治疗

1.糖皮质激素

采用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法能加速病情缓解,一般也是按照三天递减的方法。

急性期激素治疗目前的原则是：

大剂量，短疗程。

具体方法：

甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3天，240mg静滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，20mg口服1/日×3天，16mg口服1/日维持一定时间。

应注意大剂量冲击每次静脉滴注应持续3-4小时，以免引起心脏副反应。

另一种方法是：

甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg口服1/日×14天，以后渐减量至至每天3-4片，或隔日3-4片维持一定时间。

与MS不同，有部分NMO患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情反复。

对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每周减5mg,至维持量（每日3~4片），小剂量激素维持时间应较MS要长一些。

激素治疗的大部分副反应，如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常、上消化道出血等是可预防的，但是大剂量激素可引起的心律失常，应注意激素冲击速度要慢，必须密切注意。

一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。

激素治疗中应注意补钾补钙，应用抑酸药。

此外，应尽量控制激素的量和疗程，以预防激素引起的、股骨头坏死、严重骨折等并发症。

2.血浆置换

有部分NMO患者对甲基强的松龙冲击疗法反应差，可试用血浆置换疗法，可能有效。

特别在早期应用，有的进行2次血浆置换后即有明显改善。

这进一步证实NMO存在的体液免疫机制。

有临床试验表明，用激素冲