宽QRS波心动过速的鉴别与处理上天津医科大学第二附属医院 李广平.docx
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宽QRS波心动过速的鉴别与处理上天津医科大学第二附属医院李广平
心动过速是常见的心脏科急症,室性心动过速(VT)和室上性心动过速(SVT)的处理方法有很大区别,对患者的危害性也不大相同,因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。
当心动过速的QRS波时限≤0.10s、QRS波电轴正常时,SVT的诊断一般较易确定,但如果QRS波增宽时则鉴别VT与SVT比较困难,容易误诊。
尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据,但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。
我们将以体表心电图的鉴别方法为重点,综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能
首先必须强调的是,宽QRS波心动过速中最多见的仍然是VT。
除此之外,表现宽QRS波心动过速的可能性还包括:
①SVT伴原来存在的束支传导阻滞(图1、图2);②SVT伴有与频率相关的室内差异性传导;③房室附加束(Kent氏束)前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速(CMT或AVRT);④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速(Mahaim纤维前传);⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常,如房颤、房扑或房性心动过速等。
图11例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS波心动过速,表现为左束支阻滞电轴左偏,无房室分离,Ⅲ虽然QRS时间超过0.14s,但不超过0.16s,V1和V3导联RS时间<70ms,支持室上速诊断。
图2左束支阻滞电轴左偏的宽QRS波心动过速(图1)终止以后,表现出典型的完全性左束支阻滞心电图
2QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的经典认识
宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征的认识十分必要。
通常认为,宽QRS波心动过速诊断为VT时除一般条件外,还应包括:
①额面电轴左偏;②存在房室分离;③QRS波呈右束支或左束支阻滞图形;④呈右束支阻滞样QRS波时,QRS波宽度>140ms;呈左束支阻滞样的QRS波时,QRS波宽度>160ms;⑥室性融合波对诊断VT具有重要意义。
绝大多数SVT伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束支阻滞样图形,在V1导联可呈三相波(rSr’,rSR’)或R波增高而有切迹(rR’),而起源于左心室的VT心电图常表现为右束支阻滞样图形,且左心室起源的VT明显多于右心室起源者,因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS波图形作为判断SVT伴室内差异传导的唯一条件。
此外,也不是所有的VT都表现为QRS额面电轴的左偏,电轴右偏者也可见到,相反SVT伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏,所以电轴左偏并不能作为判断VT的可靠标准。
3Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识
1991年,Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究,将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析,总结了VT的QRS波规律(表1、表2)。
表1室性心动过速的形态学特征
表2存在房室分离、电轴左偏和宽QRS波的236例宽QRS波心动过速体表心电图的分析
宽QRS波时间≥0.12s;AV:
房室;SVT-RB:
室上速伴右束支阻滞差传;SVT-LB:
室上速伴左束支阻滞差传;VT-RB:
右束支阻滞样QRS波室速;VT-LB:
左束支阻滞样QRS波室速
经过对VT时QRS波的形态学特征进行分析后发现,在表现为左束支阻滞样的宽QRS波心动过速,其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限(RS间期)>60ms时提示VT的诊断,但也有人认为RS间期应>70ms才更具诊断VT的价值(图3)。
图3宽QRS波心动过速的RS间期测量方法的示意图(Circulation1991;83:
1649)
另外,在表现为右束支阻滞样的宽QRS波心动过速,如果V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异传导居多;如果V6导联起始波为负向波(Q波),随后之R波较高大,且R/S>1,也是较典型的SVT伴室内差异性传导的心电图表现;如果V6导联起始波为正向波(r波),随后之S波较深,且R/S<1,则高度怀疑VT,此时如RS间期>100ms更有诊断VT的意义(图3)。
RS间期的鉴别意义见表3。
表3236例宽QRS波心动过速心电图中胸前导联的RS间期、QRS波时间及最大值
QRS波≥0.12s;SVT-RB,室上速伴右束支阻滞差传;SVT-LB,室上速伴左束支阻滞差传;VT-RB,右束支阻滞样QRS波室速;VT-LB,左束支阻滞样QRS波室速;QRS平均值,测量RS间期所在导联的QRS波平均值;QRS最大值,所有导联最长QRS波时间的平均值;*45例VT胸前导联未测RS间期(Circulation1991;83:
1649)
4Brugada宽QRS波心动过速的4步鉴别法
Brugada等根据发作宽QRS波心动过速时的QRS波形态学特征,结合对宽QRS波心动过速的电生理学诊断,提出了一个鉴别宽QRS波心动过速起源部位的步骤,分成4步:
①如果胸前导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型即诊为VT;②如果胸前导联有呈RS型的QRS波,且其RS间期>100ms,即可诊为VT;③如果能确定房室分离,VT的诊断即可成立;④如果心动过速满足V1和V6导联的QRS波形态标准,即左束支阻滞样图形,V1导联为rS型QRS波,RS间期>70ms;或左束支(和/或右束支)阻滞样图形,V6导联QRS波起始为正向波,且R/S<1,即可诊断为VT(图4)。
图4Brugada氏宽QRS波心动过速起源部位的4步鉴别法
按图4所示的4步鉴别法,两位观察者分别分析了329例和225例宽QRS波心动过速,并且所有病例均经心脏电生理学检查证实心动过速的起源部位(两名观察者不知电生理检查的结论)。
经综合分析的结果显示,按四步法诊断VT384例,正确诊断379例,诊断正确率为98.7%;诊断SVT170例,正确诊断169例,诊断正确率为96.5%,故依靠四步鉴别法诊断VT的敏感性为98.7%,特异性为96.5%。
在误诊的11例宽QRS波心动过速中,有5例VT和6例SVT伴室内差异性传导。
6例宽QRS波的SVT中,有3例至少一个胸前导联的RS间期>100ms。
进一步分析后发现,胸前导联RS型QRS波的缺如(胸前导联V1至V6不呈RS型QRS波)诊断VT的特异性为100%,敏感性为21%(图5);如果加用RS间期>100ms作为鉴别标准,敏感性可达66%,但特异性降至98%;如加用房室分离作为判断标准,则敏感性可达82%,而特异性仍为98%(图6~8)。
图5据Brugada氏宽QRS波心动过速的4步鉴别法,如果胸前导联有一个或一个以上导联的QRS波不呈RS型则诊断为室速,如果胸前导联均无RS型的QRS波,则诊断室速的特异性为100%,但敏感性仅21%。
图中A-E等5帧心电图中V1~V6导联的QRS波分别为QS、QR或R型,均为无RS型QRS波,因此诊断为室速。
胸前导联均无RS型QRS波的室速仅占所有室速的26%。
如果以有一个或一个以上胸前导联不呈RS型QRS波做室速的判断标准,再加上RS间期>100ms作为判断标准,则特异性为98%,敏感性可达66%
图6左束支阻滞型室性心动过速。
图中胸前导至少有多个导联不呈RS型QRS波,符合室性心动过速的QRS波形态学特征
图7A:
该帧心电图胸前导联(V2~V6)的RS间期>100ms,至少有一个胸前导联不呈RS型的QRS波,故诊为室速;B:
该帧心电图示完全性右束支传导阻滞样QRS波群,QRS时限>200ms,虽V6导联R/S<1,胸前导联有RS型QRS波缺如,但RS间期<100ms,且未见房室分离,V1为三相波的QRS波,仍诊断为室上速。
图8该帧心电图胸前导联V1的QRS波群为三相波,提示室上速的诊断,但V6导联R/S<1却支持室速的诊断。
仔细分析便会发现,尽管V6导联R/S<1,但胸前任何一个导联的RS间期均<100ms,且QRS波时限<140ms,V1至V6全部都是RS型的QRS波,再加上V1导联QRS波为三相波,因此首先考虑室上速伴差传的诊断。