水钠钾代谢失衡病人的护理Word文档下载推荐.docx

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细胞外液所在的空间；

第三间隙：

脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。

讨论：

红细胞内液、膝关节内液、血液分别属于第几间隙液？

三）正常成人每日水出入平衡

水

1000-1500

尿液

食物

700

粪便

150

内生水

300

呼吸

350

皮肤

500

24小时总入量2000-2500（ml）

24小时总出量2000-2500（ml）

1、护士记出入量容易忽略内生水。

急性肾衰时必须记录内生水。

2、体温每升高1℃，多失水3-5ml/天/千克；

汗湿一套衣服多失水1000ml；

气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍；

大面积烧伤和肉芽组织丢失水分迅猛，及时补液是关键。

3、尿量：

人体每天产生的固体代谢物约30-40克，每克需要15ml尿液排除体外，人体每天至少需要500-600ml尿液。

24小时尿量小于400ml为少尿，小于100ml为无尿。

尿毒症。

4、隐形失水指：

呼吸道蒸发及皮肤蒸发；

显性失水：

可见的丢失水分。

一60KG不能进食水的食道癌病人，体温38℃，当日补液量量为3500ml,当日排尿5次，共计尿量2100ml，试记录该病人当日的24小时出入量。

四）电解质平衡

1、钠：

是细胞外液主要的阳离子，浓度为135-145mmol/L,人体需要量5-9克/天，从食物中获得，禁食的病人每天需要输注生理盐水500-1000ml。

2、钾：

是细胞内主要的阳离子，浓度为3.5-5.5mmol/L，人体需要量为2-3克/天，相当于10℅氯化钾20-30ml。

3、CL-与HC03-：

是细胞外液中主要的阴离子，维持细胞外液阴离子的平衡，CL-增多时，HC03-减少，CL-减少时时，HC03-增多。

1）病人呕吐大量胃液时，CL-丢失，HC03-代偿性增加还是降低？

病人会出现什么情况？

（低氯性碱中毒）2）病人输注大量生理盐水时，CL-增多，此时HC03-代偿性增加还是降低？

（高氯性酸中毒）

4、Ca、P、Mg：

前两者主要在骨骼中，后者存在与细胞中。

血清钙浓度是急性胰腺炎预后的重要指标。

五）渗透压平衡

在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压的影响而流动。

决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。

Na+决定了细胞外液渗透压的大小，细胞内、外液渗透压基本相等。

正常渗透压280-310mmol/L，低于280mmol/L为低渗,高于310mmol/L为高渗

当细胞内外渗透压高或低时，细胞内外水分的分布有何影响？

六）水、电解质及渗透压平衡调节：

通过神经-内分泌系统的调节

1、渗透压：

下丘脑神经垂体-抗利尿激素（ADH）调节

渗透压升高—下丘脑渗透压感受器--ADH分泌增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少，尿比重增加；

反之尿量增多。

2、血容量：

肾素-血管紧张素-醛固酮（ADS）调节

血容量下降--肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强，维护体液容量平衡；

反之排钠排尿增加。

当你夏天出汗多时，尿量减少的原因？

七）酸碱平衡及其调节

血pH正常值7.35～7.45。

调节：

1、血液缓冲对：

HCO3-/H2CO3之比为20∶1；

2、肺通过二氧化分压调节H2CO3,3、肾：

泌H+回收HCO3-4、细胞内外H+离子的转移。

二、水钠代谢失衡病人的护理

临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。

按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性、等渗性。

一）高渗性缺水

1、概念：

失水多于失钠，血清钠>

150mmol/L；

细胞外液渗透压增高；

大多数因原发病直接引起，又称原发性脱水。

2、病因

1）摄入水量不足：

长期饮食受限或停止，而未补充液体。

（食道癌）

2）水分丧失过多：

大量出汗、超常失水（气管切开）、利尿剂。

3、病理特点：

口渴、细胞内缺水、ADH分泌过多、尿少

4、临床表现与分度

1）轻度：

口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力；

失水约占体重的2-3℅

2）中度：

严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统（脱水征）。

失水约占体重的4-6℅

3）重度：

高热、神经精神症状、休克。

失水大于体重的6℅

5、处理

1）对因治疗2）轻者饮水3）不能口服或中度缺水以上者补液：

5℅葡萄糖溶液，高渗状态缓解后及时补生理盐水。

糖盐之比为2：

1。

二）低渗性缺水

失钠多于失水，血清钠<

135mmol／L，细胞外液渗透压降低；

大多数因失水后处理不当间接引起，又称继发性脱水。

2、病因：

任何原因失水后，只补水分而未补充钠盐（或给盐不足）引起。

3、病理特点

1）口渴中枢抑制；

2）细胞外液内移，细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克；

3）早期尿量正常或稍多；

后尿量减少，尿比重低

4、临床表现及分度

一般缺纳表现（头晕、恶心、乏力、淡漠）、尿量正常增多，尿比重低；

失纳0.5g/kg。

皮肤弹性差、眼窝凹陷（脱水征）；

血压不稳、头晕；

尿量减少、比重低；

失纳0.5-0.75g/kg

神经系统症状、休克。

失纳0.75-1.25g/kg

1）轻度饮含盐饮料2）不能饮水或中度缺水以上补液。

（补等渗盐水，必要时补高渗盐水）

三）等渗性缺水

1、概念水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。

主要原因是病人短时间内大量失液引起，又称急性脱水，为外科最常见的缺水类型。

1）消化道急性失液：

如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；

2）第三间隙积液：

急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、

3）大面积烧伤等。

3、病理特点：

细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足。

如未及时补充液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水。

如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。

4、临床表现及分度

有口渴、尿少等缺水症状；

恶心、乏力等缺钠症状；

若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象

大于5％，出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失衡。

5、处理：

轻度病人饮含盐饮料，不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡盐液。

先盐后糖，二者交替

三种缺水类型的比较

缺水性质

失水与失钠

血清钠浓度

细胞外液渗透压

原因

高渗性脱水

大于

﹥150mmol/L

增高

摄入水少、烧伤超常失水、

大量出汗

等渗性脱水

成比例

正常

局部大量积液、消化道急性失液

低渗性脱水

小于

﹤135mmol/L

降低

缺水后补水过多

三种类型缺水血、尿检查比较

项目

高渗性缺水低

低渗性缺水

等渗性缺水

RBC、HB、HCT

血清钠、

尿素氮

尿钠、氯

尿比重

↑

↓

﹤1.010

正常/稍高

四）护理问题

1、体液不足：

与体液丢失多、摄入不足有关

2、潜在并发症：

失液性休克、脑水肿、肺水肿

五）护理措施

1、对因治疗护理

2、液体疗法护理：

1）补液量：

原则缺多少，补多少。

参考公式

第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量；

第2日补液量=生理需要量+1／2已丧失量+前1日额外损失量；

第3日补液量=生理需要量+前1日额外损失量。

额外损失量:

指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量（同质等量补）

举例：

一60Kg男性，中度高渗性缺水，无发热、呕吐、出汗，试计算第一天补液量。

第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量=（2000～2500）+5℅×

60/2=3500～4000（ml）

2）补液性质（“补什么”）

高渗：

以补充水分为主。

先5%GS，后等渗盐，二者之比2：

1；

等渗：

等渗盐溶液（林格氏液，生理盐水少用）；

低渗：

以补充钠盐为主，重者补高渗盐。

已休克者先扩容

常见液体种类

液体名称渗透压用途

5℅葡萄糖等渗补充水分及热量

0.9℅氯化钠等渗补充水分及钠盐

林格式液等渗补充水分及电解质

血浆（代血浆）等渗扩容

低分子右旋糖酐等渗扩容

3）补液速度

如心肺肝肾功能良好，应先快后慢，60-100滴∕分。

4）补液原则（总结）

尽量口服：

液体补充以口服最好、最安全；

静脉补液：

一般应遵循先盐后糖（高渗性缺水例外）、先晶后胶（改善血液浓缩和微循环）、先快后慢（先快迅速改善缺水缺钠，后慢避免心肺负担）、液种交替（防止造成新的失衡）、尿畅补钾（尿量40ml／h），休克者先扩容，特殊情况注意调速原则。

（心肺功能障碍者、高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等）。

口诀28字：

尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩容、特殊调速。

5）病情观察

（1）保持输液通畅

（2）记录液体出入量

（3）疗效观察：

精神状态、脱水征象、生命体征、血气分析、血尿检查、心肺功能检测

（4）预防并发症：

输液反应、心衰、急性肺水肿。

三、钾代谢失衡病人的护理

（一）低钾血症

1.定义：

当血清钾低于3.5mmol/L时，即为低钾血症

2.病因：

（1）摄入不足长时间不能正常进食者，若未及时补充钾，即可发生低钾

血症

（2）排出过多

1）肾外途径丢失，常见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压等导致胃肠消化液中大量钾离子损失。

2）肾性排钾增多，长期利尿；

使用肾上腺皮质激素及肾上腺皮质功能亢进等。

（3）体内转移

1）大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；

2）碱中毒时促使钾向细胞内转移。

3.临床表现：

（1）骨骼肌抑制：

软弱无力翻身困难，重者软瘫；

腱反射减退甚至消失

（2）平滑肌抑制：

胃肠道功能抑制，可有恶心、呕吐；

肠麻痹、腹胀、肠

鸣音减弱或消失。

（3）中枢神经系统功能抑制：

淡漠或烦躁不安，倦怠嗜睡，严重者可致神

志不清。

（4）心功能异常表现为传导和节律异常

（5）碱中毒和酸性尿

（二）高钾血症

当血清钾超过5.5mmol/L时，即为高钾血症

（1）摄入过多静脉补钾过量过快或浓度过高；

大量输入库存较久的血液

（2）排出减少常见于急慢性肾衰竭的少尿或无尿期；

应用保钾利尿剂；

糖皮质激素缺乏等

（3）体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织

破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。

（1）神经肌肉功能异常：

早期常有远端肢体感觉异常、麻木，为时不长；

进一步发展，典型患者可有肢体软弱无力甚至软瘫，严重者出现吞咽、发声及呼吸困难。

（2）中枢神经系统：

表现为烦躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷。

（3）心功能失常：

早期出现皮肤苍白湿冷，可能与髙钾刺激血管收缩有关；

典型患者血压下降、心动过缓、心律不齐，甚至心搏骤停。

4.治疗原则：

除病因治疗外，低钾患者能口服者尽量口服，不能口服者静脉

补钾并加强观察与监测；

高钾患者停止一切钾的摄入，促进钾的排出或向细胞内转移，必要时使用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。

5.护理措施：

（1）一般护理

1）休息与活动根据病情实际情况，卧床休息者采取合适的体位，生命体征平稳者一般取半卧位；

注意协助乏力甚至软瘫的患者变换体位，改善舒适度，防止压疮的形成。

2）饮食与营养低钾患者应摄取含钾丰富的食物（如蘑菇、柑橘）；

高钾血症者禁食含钾食物。

（2）治疗配合

1）低钾血症

遵医嘱补钾，以口服最为安全，常用10%氯化钾溶液10~20ML，一日3次，不能口服者可经静脉补钾。

静脉补钾时，常用10%氯化钾溶液经5%葡萄糖溶液或等渗盐水稀释后静脉滴注，并应遵循4项原则：

1）浓度：

静滴氯化钾的安全浓度宜小于0.3%.相当于每升含钾量不超过40mmol/L。

2）滴速：

一般不宜超过60滴/分，严禁直接经脉推注。

3）总量：

一日补钾总量不宜超过100mmol/L（相当于氯化钾7.5g）。

4）见尿补钾：

尿量超过40ml/h时表明肾功能基本正常，补钾较为安全。

补钾时注意监测脉搏、心电图及血清钾离子浓度。

对严重低钾者，补钾时不能超之过急，因恢复原有的细胞内外钾平衡须时较长，常需数日乃至数周逐渐补钾才能完成。

2）高钾血症高钾血症可致患者心搏骤停，故一经诊断，立即积极治疗。

除需尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还需采取以下措施。

①遵医嘱降低血清钾浓度

A.停止摄入钾盐：

包括禁食含钾食物、禁用含钾药物、禁输库存血液、

B.促使钾向细胞内转移：

a.静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进k+向细胞内转移和肾脏对钾的排泄；

b.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；

C.加速钾的排出：

a.应用阳离子交换树脂：

口服，促使钾从消化道排出；

b.透析：

血清钾离子浓度超过6.0mmol/L尽快采用血液透析或腹膜透析

②防治心律失常：

遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml（必要时重复）

（3）病情观察

严密观察患者神志、生命征、尿量，监测血钾水平

（4）心理护理

尊重理解患者，加强护患沟通，缓解其心理压力、减轻恐惧或焦虑心里，增强患者的治疗信心。

（5）健康指导

1）认识维持钾代谢平衡的重要意义，注意平衡饮食，保障钾的正常摄入。

2）禁食而尿畅者适时静脉补钾，而且滴速不宜过快，不能自行调整滴速；

能口服补钾者，尽量经口补充。

3）长期使用利尿药者应监测血钾状况，防止钾排出过多或滞留

【课堂小结】

正常血清钠浓度：

136~145mmol/L

正常血清钾浓度：

3.5~5.5mmol/L

一般成人生理需水量：

2000~2500ml

补液原则：

先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾

补钾原则：

尿少不补、浓度不可过高、滴速不可过快、总量不可过大、禁止推注

【案例分析】

（讨论）

（1）导致该病人肠麻痹的原因：

低钾血症

依据：

①血清钾<

3.5mmol/L，心电图符合。

②术后体温不高，说明无感染存在；

③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。

（2）预期护理目标：

①血清钾水平维持在正常范围；

②病人腹部体征缓解：

表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。

（3）针对低钾血症，主要的护理措施包括：

1）加强对血清钾浓度和心电图变化的动态监测。

2）加强对病人腹部体征的观察和评估。

3）根据医嘱正确补钾。

①尽量口服补钾；

②静脉滴注补钾；

③“见尿补钾”:

尿量超过40mL/h

④补钾量：

每天补钾60-80mmol；

⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%

⑥补钾速度不宜超过80滴/min。

【护考模拟】

（学生抢答并解答）

（）1.成人对水的日需要量为

A.500ml

B.1000ml

C.1500ml

D.2500ml

E.3500ml

（）2.高渗性脱水的早期表现是

A.高热

B.狂躁

C.血压下降

D.口渴

E.神志淡漠

（）3.记录24h液体出入量时，不包括

A.呕吐物量

B.排便和排尿量

C.内生水量

D.引流液量

E.口服和静脉输入液量

（）4.成人静脉补液的程序下列哪项不妥

A.先盐后糖

B.先晶后胶

C.先快后慢

D.尿畅补钾

E.术后少补

（）5.低钾血症是指血钾浓度低于（mmol/h）

A.5.5

B.5.0

C.4.5

D.4.5

E.3.5

【课后作业】

1.请写出补液原则及补钾原则。

2.预习下一节内容。