住院病程记录一日常病程记录注册数据规格说明Word文档格式.docx
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文档ID编码
code
CE
文档编码
title
ST
文档标题
effectiveTime
TS
文档生成时间
confidentialityCode
密级代码
setId
versionNumber
INT
recordTarget
就诊患者
author
文档生成者
custodian
文档保管机构
legalAuthenticator
合法鉴定机构
participant
0..*
联系人
documentationOf
医疗服务事件
relatedDocument
版本控制
component
构成要素
1.1记录对象
记录对象
英文名称
recordTarget
typeCode
RCT
contextControlCode
OP
patientRole
患者角色
PAT
1..*
SET<
II>
病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院
addr
AD
户口地址
telecom
TEL
联系电话(不同联系电话通过USE区分)
patient
1.1.1就诊患者
patient
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
人的信息
社会信息代码
name
PN
患者姓名
administratorGender
Code
患者性别
AdministrativeGender
birthTime
患者生日
maritalStatusCode
婚姻状况
ethnicGroupCode
民族代码
birthplace
Birthplace
出生地
EN
出生地描述
出生详细分级地址
guardian
工作单位
联系人(监护人)
providerOrganiza-
tion
Organization
就诊医疗机构
1.1.1.1患者工作单位
患者工作单位
guardian
classCode=”GUARD”
guardian-
classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”
ON
单位名称
单位地址
单位电话
1.1.1.2患者联系人
患者联系人
监护人
医院内部角色代码
关系
家庭关系代码
地址
电话
guardianPerson
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
姓名
1.1.1.3就诊医疗机构
providerOrganization
科室名称
asOrganizationPart
Of
医疗机构
1.2CDA文档生成者
CDA文档生成者
author
typeCode=”AUT”contextControlCode=”OP”
time
报告时间
assignedAuthor
classCode=”ASSIGNED”
报告人
assignedPerson
classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”
医师签名
1.3文档保管机构
custodian
typeCode=”CST”
assignedCustodian
representedCusto-
dianOrganization
id
机构信息
医院内部代码
name
机构名称
1.4合法鉴定机构
文档鉴定机构
typeCode=”LA”contextControlCode=”OP”
signatureCode
assignedEntity
鉴定人
representedOrg-
anization
鉴定机构
机构标识
1.5参与人(联系人)
参与人(联系人)
typeCode=”NOT”
associatedEntity
classCode=”CON”
家庭关系
associatedPerson
scopingOrganization
1.6医疗服务事件
serviceEvent
classCode=”PCPR”
IVL_TS
服务起至时间
performer
执行人
角色代码
譬如:
主刀医师
functionCode
明细角色代码
第一主刀医师
参与起至时间
assignedEntity
执行人标识
code
医疗服务者职责代码
assignedPerson
representedOrganization
科室
1.7版本控制
relatedDocument
parentDocument
1.8相关的临床活动
相关的临床活动
componentOf
typeCode=”COMP”
encompassingEncounter
classCode="
ENC"
moodCode="
EVN"
HL7-ActCode
活动起至时间
dischargeDispositionCode
出院转归代码
HL7ChinaCSCV5501.11
responsibleParty
assignedEntity
就诊医院
encounterParticipant
医护角色
挂号员、就诊医师、主治医师…
参与实体
location
就诊地点
typeCode=”GUARD”
healthcare-
Facility
医疗卫生场所
1.8.1参与者信息
id
机构法人
name
1.8.2医疗卫生场所
healthCareFacility
卫生服务场所
classCode=”SDLOC”
医疗科室ID
code
CV10588.01医疗科室编码
Place
卫生事件发生场所
serviceProvider-
卫生事件服务提供组织(发生地点)
结算机构
1.8.2.1地点(Place)
卫生事件发生场所的详细描述
classCode=”PLC”determinerCode=”INSTANCE”
卫生事件发生场所名称
addr
卫生事件发生场所地址
1.8.2.2组织机构(Organization)
serviceProviderOrganization
卫生事件服务提供方
结算医疗机构名称
telecom
医疗机构地址
1.9构成要素的相关数据说明
component
typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”
structuredbody
classCode=”DOCBODY”moodCode=”EVN”
健康问题
临床诊断
体格检查
用药
手术记录
实验室检验报告
诊断影像检查报告
评估
诊疗过程
诊疗计划
1.9.1健康问题
包括主诉、现病史等信息
section
classCode=”DOCSECT”moodCode=”EVN”
小节代码
code="
11450-4"
displayName="
ActiveProblemList"
codeSystem="
2.16.840.1.113883.6.1"
LOINC
text
ED
页面显示内容
entry
主诉
typeCode=”COMP”
现病史
1.9.1.1主诉(现有问题)
主诉(现有问题)
ActiveProblemList
entry
templateId
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"
2.16.840.1.113883.10.20.1.27"
IHEPCC
observation
OBS"
templateId
2.16.840.1.113883.10.20.1.28"
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"
statusCode
completed"
诊断疾病编码
ICD-10
value
ANY
主诉文本
针对诊断疾病描述
1.9.1.2现病史
observation
classCode=”OBS”moodCode=”EVN”
诊断活动代码
ASSERTION"
codeSystem="
2.16.840.1.113883.5.4"
codeSystemName="
HL7-ActCode"
HL7-ActCode
effectiveTime
确诊时间
譬如:
195967001"
2.16.840.1.113883.6.96"
SNOMED-CT"
entryRelationship
疾病当前状态
classCode=”OBS”moodCode=”E