护理质量自查记录文档格式.docx

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分

有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实

有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行

实施护理质量自控，有监控内容，有改进

有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度

有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实

每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次

业

务

培

训

30

分

每月业务学习不少于一次

每月护士长业务查房不少于一次

定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核

资

源

管

理

20

按要求排班，合理应用人力资源

定期对护理人员进行综合考评

作息时间符合病人要求,6:

00、13:

30后进行常规护理工作

常用物品如：

血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好

总分

五月

六月

七月

八月

实施护理质量自控，有监控内容，有改进。

九月

十月

十一月

十二月

质量

50分

病区管理质量标准

病

区

环

境

护士仪表端庄，挂牌上岗

病室整洁、安静、舒适、安全

各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）

铃牌齐全，功能完好

推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置

有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）

有健康教育资料（栏或册）

药

物

各类药品定点放置，标签清晰

药柜整洁，药物无过期变质

内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置

氯化钾等药物有醒目的标识

毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求

危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置

护

安

全

40

严格执行查对制度，做到三查七对

严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。

有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全

有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。

严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份

有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等）,功能良好

分级护理质量标准

床

单

位

10分

床单位清洁、平整、无污迹

床旁柜清洁整齐

人

卫

生

15分

病人衣、裤整洁、无污迹

头发清洁、整齐、无异味

口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数

皮肤、会阴清洁无污迹

指（趾）甲平整无污垢

导

导管妥善固定无扭曲，保持通畅

管壁清洁

褥

疮

预

防

易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实

翻身记录正确

体位放置正确

20分

对特殊病人有安全防护措施

病人使用的抢救用具、器械运作良好

危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录

掌

握

情

25分

掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施

了解并发症、潜在危险及预防措施

按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录

做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符

做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导

护理文件书写质量标准

基

本

要

求

10

有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行

书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上

各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔

上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨

体

温

按时、准确填写

每页第一日格式为：

年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日

图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中

病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃－42℃之间纵向相应时间内注明

医

嘱

执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚

手

术

巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录

手术器械、敷料有清点制度，并认真记录

一

般

根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程

记录内容客观，频次符合要求

危

重

根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录

观察次数、记录次数按医嘱、病情而定

抢救物品质量标准

氧气

设备

氧气筒有支架车，有空满标识

各部分功能完好

备用物品齐全，消毒灭菌符合要求

吸引

器

表面清洁无积灰

吸引瓶、管道用后清洁消毒

各部件功能良好

抢

救

车

抢救车有物品示意图，标记清楚

抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置

抢救车内用品、器械质量保证，功能完好

严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）

仪

抢救仪器定点放置

备件齐全，功能完好

护士能及时启动抢救仪器

消毒隔离质量标准

无

菌

操

作

严格执行无菌操作规范

治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）

品保

管

30分

消

毒

隔

离

无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显

无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）

储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；

启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损

无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间≤4小时