十八项核心制度文档格式.docx

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2.首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。

3.病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收往，如有争议则由双方的上级医师商定，仍不能决定时由医务科根据病情裁决，科室不得拒收。

在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。

二、急诊首诊制制度

1.急诊患者经分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重患者应先入抢救室救治后挂号）。

分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑议时）。

护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。

2.如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。

在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。

3.凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。

上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。

各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。

4.如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。

如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。

急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。

在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。

5.凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。

首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。

6.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

7.急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经上级医师诊查患者或电话会诊后，科主任或该专业学科带头人同意方可转院，转院需转往正规综合三级医院、专科医院或医保规定的定点医院，急诊患者转院须征求患方意见，除其自行离院、签字认可后果自负外，均须报请医务科或总值班联系好上级医院，同时由急诊当班医生、值班医生（患者已办理住院手续）护送患者转院，转院前收取出诊费，签署途中风险告知同意书。

患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。

对参保患者急诊转院者，须书面告知患者三日内来院办理转诊手续，否则如不能报销，后果自负。

查房制度与规范

一、查房制度

1.对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师（主管医师）、主任（副主任、责任）医师三级负责制。

查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。

科主任（主任导师）查房每周1-2次，主任（副主任、责任）医师查房每周至少2-3次，主治医师查房每日至少1次（主管医师查房每日2次），住院医师每日至少查房2次。

2.查房前下级医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

3.对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师查看患者，指导处理。

4.护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

二、查房规范

（一）科主任查房规范

1.参加人员包括主任（副主任、责任）医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师和护士长、责任护士等。

2.查房程序：

由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床边问诊和查体，随后集中进行讨论。

讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；

再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；

最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任（主任导师）查房记录上签字。

3.科主任查房要解决疑难病例、危重患者的诊断和治疗计划；

决定重大手术和特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历和护理质量；

听取医师、护士对诊疗和护理的意见；

进行必要的教学工作；

定期做学术讲座，介绍本学科的新进展。

4.由指定医师对科主任查房做登记，经治医师在病历上做查房记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。

（二）主任（副主任、责任）医师查房规范

1.参加人员包括主治、住院、进修、实习医师、责任护士等。

由主任（副主任、责任）医师带领查视本组所有的患者，对重点患者进行床边问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任、责任医师）明确诊断并制定治疗方案。

3.主任（副主任、责任）医师查房要解决疑难、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；

对下级医师、进修和实习医师进行必要的教学和培训工作；

定期做学术讲座，介绍本专业领域的新进展。

4.由经治医师在病历上做查房记录，主任（副主任、责任）医师签字，各级医师对查房指示要认真执行并及时反馈。

（三）主治医师查房规范（适用于主管医师）

1.参加人员包括住院医师、进修、实习医师。

2.主治医师对本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；

检查病历并纠正其中错误；

检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。

3.主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时应该及时向本组主任（副主任、责任）医师请示、汇报。

4.由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

（四）住院医师查房规范

1.住院医师查房每日2次，上、下午各1次（上午随上级医师查房），对危重患者24小时随时查房。

2.住院医师下午查房应该全面巡视本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。

3.住院医师应在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察的重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交班。

4.上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

5.住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。

三、三级查房内容、要求及注意事项

本章所述“三级查房”主要是指科主任（主任导师）查房。

三级查房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。

查房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象的计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。

各级人员对三级查房应给予足够的重视。

（一）内容和要求

1.三级查房应突出专业学术和疾病诊治的系统性，查房主持人应结合服从具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。

2.三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。

查房主持人应指导各级医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。

3.进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。

如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

4.人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。

病历报告要求简明扼要，实事求是，突出需要解决的问题。

上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。

主持人查体或查阅有关检查结果时，各级医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

5.查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。

一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。

主持人的发言应对病例的诊治问题有明确的态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。

经治医师应对讨论发言做完整记录，由主持人签字。

（二）注意事项

1.查房主持人应于查房前1-2天告知责任医师或主管医师，责任医师或主管医师将查房内容和查房病例准备完善后通知相关人员。

所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。

2.参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X光片等要放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

手机关闭或处于震动状态，接听电话须离开查房的病室。

3.查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗乱发议论。

患者不应该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。

附：

教学查房规范

1.教学查房是临床教学的的重要活动，具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性。

教学查房是根据教学对象培训计划的要求组织的临床教学活动，有明确的教学目的，应充分体现教学特点、提高临床教学质量的功能。

2.教学查房病例应具有典型性，以选择常见病、多发病为主，解决的疑难问题要明确。

3.教学查房的其他要求及注意事项与三级查房相同。

疑难病例讨论制度

疑难、危重病例讨论制度是解决临床诊断、治疗难题，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。

也是临床教学、培养年轻医务人员综合业务素质的重要手段。

结合我院实际，制定疑难危重病例讨论制度：

一、讨论病例

入院一周以上诊断不明、诊断明确但治疗后效果欠佳、临床少见病例、病危持续72小时以上的病例，在诊治过程中发现有较重要教学意义的临床表现、病情有意外变化等，均应组织讨论。

二、讨论方式和范围

1.科内病例讨论由责任医师提出，科主任或其指定人员主持，科室全体医务人员，护士长（可扩大至相关护士）参加，必要时邀请其他科室专家、医务科人员参加。

以诊断、治疗等位重点，全面地综合分析患者的病史、体检和辅助检查结果、入院以来的病程演变，诊疗过程中的困难，各参加人员独立发表意见，提出下一步的诊疗措施和注意事项，主持者对讨论作出总结。

2.全院多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论由经治科室科主任提出，医务科组织，由医务科或其他指定人员主持讨论；

经治科室在讨论前应做好各项资料准备工作，必要时可将病情摘要提前发给有关医师。

三、讨论时间

病例讨论一般每周1次，安排在科室学习日进行，由科主任或其指定人员主持，必要时报医务科组织讨论。

危重病例讨论可随时进行。

四、讨论程序

讨论前经治医师应做好准备工作，如病历、影像资料，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

经治医师简要报告病史、诊疗经过、当前病情、并提出需要解决的主要问题。

参加人员根据情况做必要的检查和病情分析，并提出相应的建议。

讨论内容除在规定的专项记录本上详细记录外，需在病程记录中专项记录，注明“XX讨论记录”（不另列专页）。

内容应包括讨论的时间、地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称、职务、记录人姓名及参加人员各自的发言内容，不可作综述形式记录等。

记录者签名，主持人总结并审签。

五、讨论要求

参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。

同时遵循保护性医疗制度，讨论后不得将专业意见上的分歧内容外泄。

会诊制度

会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分发挥综合性医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题。

根据我院实际情况，制订会诊制度如下:

1.门（急）诊病人会诊

遵循“首诊负责制”原则，对需排除其他专科疾病或诊断不明、治疗效果欠佳的病例，首诊医师完成病史询问、体格检查，按要求书写门诊病历后，提出会诊要求。

门诊轻症病人可自行携带门诊病历赴会诊科室诊治，门诊重症病人和急诊病人会诊须由会诊医生主动赴相关诊室进行会诊。

应邀科室的会诊医师在复习病史及有关检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，并及时记录在门诊病历中。

严禁推诿病人。

2.住院病人院内会诊

（1）凡遇疑难复杂病例、非本科专业疾病或病情夹杂其它专科疾病，应及时申请会诊，并按要求填写会诊单。

内容包括患者病情及目前诊疗情况，申请会诊的理由和目的等。

（2）科内会诊：

由经治主管医师提出，科主任召集科内有关医务人员参加。

（3）科间会诊：

由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送至相关科室。

应邀医师应在48小时内完成会诊，并作好会诊记录。

需专科检查设备且一般情况许可的病人，可由工作人员陪同至该专科会诊。

点名会诊,邀请人应事先与受邀请医师联系，确定会诊时间。

（4）急会诊：

会诊单上应注明“急”和申请会诊的具体时间。

紧急情况下，可口头或电话通知。

受邀请医师，必须在接通知后10分钟内到达会诊地点。

指定医师不在时，由该科室在岗的高年资医师立即前往，同时向科主任汇报。

会诊中如遇诊疗难题，应逐级向上汇报及时解决；

各科室必须明确急会诊范围，不得滥用急会诊，干扰受邀科室日常工作。

（5）院内大会诊：

疑难病例或病情危重、复杂涉及多个学科，可申请院内大会诊。

由责任医师提出，经科主任同意后，报医务科批准并确定会诊时间、地点、人员等。

会诊一般由申请科室的科主任或其指定的人员主持，重大会诊由医务科参加并主持，必要时请分管院长参加。

会诊内容应记录在病程录中。

3.院间会诊

（1）邀请外院会诊

本院收治的疑难危重病例或患方要求外院会诊的病例，由经治医师分别填写会诊单，科主任签字同意后，医务科审批登记加盖公章，必要时报医务科长或分管院长批准。

医务科负责与有关单位联系，发出会诊邀请，确定会诊时间、地点；

也可由申请科室直接联系有关专家，但必须先行取得本院医务科批准和受邀请医院医务部门同意。

邀请会诊前，经治医师应向患方讲明会诊方式、人员、时间、费用等，并在医患沟通记录专页上专门记录、签字。

会诊手术或特殊治疗，应按规定组织科内讨论后，报医务科进行术前审批。

会诊完成后应由会诊专家在会诊单上书写会诊意见，在会诊专家主持下完成的手术的，应请会诊专家书写或审签手术记录。

严禁

未经医务科批准私自邀请外院专家来院会诊或手术，如由此产生医疗纠纷，则由邀请会诊医生个人承担一切后果，并视情节后果作严肃处理。

邀请外国医师来院会诊的，应提前向医务处报告，按照卫生部《外国医师来华短期行医暂行管理办法》办理审批手续。

严禁擅自邀请院外人员来院会诊。

（2）外出会诊：

受邀外出会诊者，必须由邀请会诊的医院提出书面申请，经医务科（总值班）同意并登记后外出会诊。

外出会诊人员除对方指定外，应由科主任、医务科或总值班安排，原则上为副主任医师以上人员。

紧急情况接受电话邀请时，会诊结束后，应将会诊邀请函送交医务科存档。

外出会诊人员代为缴纳会诊费者，应在会诊结束后两个工作日内至医务科缴纳。

已发生医疗纠纷或有医疗纠纷苗头的病人须带回本院进一步诊治的，应提前向医务科报告。

严禁未经批准私自外出会诊。

因私自外出会诊引发的医疗纠纷包括赔偿等，由外出会诊者个人承担责任，并视情节后果作严肃处理。

4.其它

（1）各科室每月排班时，应在排班表中明确院内会诊、备班人员，保证会诊工作有序进行。

（2）院内会诊一般由本院主治医师及其以上人员担任（急会诊除外）。

轮转、进修医师不得单独进行会诊，否则一切后果由指派其会诊人员及科主任承担。

（3）会诊医师在会诊中遇有困难时，应及时向上级医师请示汇报，有关人员接到报告后应及时到场指导。

（4）无论科内、院内或院外的会诊，经治医师均应做好会诊前准备工作，详细介绍病史和诊治经过。

会诊中应认真听取意见，详细记录。

会诊主持人要认真总结会诊意见并组织实施。

急危重患者抢救制度

一、危重患者管理制度

1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

2.医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。

3．危重患者的经治主管医师必须向责任医师汇报，责任医师必须察看患者，并由经治医师或值班医师记录在病历中。

对治疗有困难的和病危持续3天的，应请示科主任进行科内会诊，讨论治疗抢救方案，形成科内讨论记录记入电子病历。

4．对危重患者诊疗上的特殊需求，其他临床、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

5.重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报总值班。

6.医务科接到《危重患者报告书》后，应及时下科室，对危重患者进行访视。

二、危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度

1.报告范围

下列患者必须立即报告：

（1）入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。

（2）严重、难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。

（3）产科分娩或剖宫产手术出现意外的。

（4）各种手术中发生麻醉或手术意外的。

（5）经治医师认为需要报告的其他情况。

2.报告程序

（1）一旦发生意外或其他需要报告的情况，经治主管医师应立即报告责任医师、科主任，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情形成共识，达成一致意见，由经治主管医师与责任医师共同与家属沟通，按照一致意见用通俗语言详细解释。

（2）在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报医务科，下班后或节假日报告

总值班，随后填写书面的《危重患者报告书》。

3.报告的处理

（1）医务科或总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当事科室一起协商处理方案，必要时请示分管院长，处理意见填写在《危重患者报告书》中。

（2）《危重患者报告书》应保存在医务科，医务科负责对危重患者进行随访处理。

三、抢救工作制度

1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

由现场最高技术职称资格的医、护人员负责组织和指挥，重大、复杂的抢救应由科主任、护士长到场负责。

参加抢救的医护人员要全力以赴，密切配合。

遇重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案，凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。

2.抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。

值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。

抢救室物品一般不得外借，以保证应急使用。

3.参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。

医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供信息。

4.严密观察病情变化，详细做好抢救记录，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师、科主任协助诊治，必要时邀请科、院有关人员会诊救治。

5.严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交接。

护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止差错事故。

6.各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、归位，以备再用。

用过的药品安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

7.及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

8.抢救结束，医护人员应写出抢救记录，做好登记。

手术分级管理制度

根据江苏省卫生厅《江苏省手术分级管理规范（2010版）》，结合我院工作实际，为加

强我院的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，结合医院管理的相关规范要求，制定本规范。

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

1.一级手术：

风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

2.二级手术：

有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

3.三级手术：

手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

4.四级手术：

手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

二、我院手术级别范围

我院的手术级别范围必须与我院的功能和任务相适应，具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。

被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。

我院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。

三、手术医师分级

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。

根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：

1.住院医师

（1）低年资住院医师：

担任住院医师3年以内。

（2）高年资住院医师：

担任住院医师3年以上。

2.主治医师

（1）低年资主治医师：

担任主治医师3年以内。

（2）高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

3.副主任医师

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

4.主任医师

四、各级医师手术权限

根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5.低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

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