五官科病历模版手术同意书模板A文档格式.docx

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麻醉意外,呼吸、心跳骤停,

2:

术中术后大出血危及生命

3:

眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

:

颅内并发症:

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎4

5:

术后感染

6:

术后症状改善不理想或术后复发

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字,注明代签理由,:

与病人关系:

军医:

年月日

喉癌病～需作:

全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架,记忆合金,植入术

麻醉意外,呼吸、心跳骤停,1

术中术后大出血危及生命～术后伤口感染

术后终身失音

4:

术后咽瘘

术后肺部感染～全身衰竭

术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终身带气管套管

术中因各种原因终止手术7

8:

术后复发转移

食管异物病～需作:

食管异物取出术

手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意

外情况等～与病人及家属谈话如下:

术中上切牙松动或脱落

术中异物取出困难需开胸

术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等

术中术后气管食管瘘导致肺部感染

声带息肉病～需作:

支撑喉镜下声带息肉摘除术

术中术后出血

术中损伤牙齿,松动、脱落,～咽侧壁拉伤～颈椎骨折～环杓关节脱位

术后声音恢复不佳

术后复发

先天性耳前瘘管病～需作:

耳前瘘管摘除术

术中损伤面神经致面瘫可能

术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎～引起外耳畸形

慢性扁桃体炎～需作:

双侧扁桃体摘除术

术后咽部干燥

先天性小耳畸形病～需作:

外耳、中耳成形术

术中术后出血危及生命

术中损伤面神经导致面瘫

术中下颌关节囊损伤～导致张口受限

术后创面感染～植皮不能成活～需再次手术可能～术后软骨膜炎可能6:

术后听力无明显提高或下降～术后耳鸣、眩晕可能

术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

上颌窦混合瘤病～需作:

面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术

术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适

术中送病检～如为恶性肿瘤～需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:

术后面部严重畸形

术后复发或恶变可能

术后伤口感染

喉梗阻病～需作:

气管切开术

术后伤口感染、肺部感染等

术后终身带气管套管

月日军医:

年

1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎,I型2期,病～需作:

鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术

眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周

淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

术后中隔血肿、脓肿～导致鼻中隔穿孔

慢性中耳炎,III型3期,病～需作:

中耳乳突探查及鼓室成形术

术中损伤面神经导致面瘫可能

术后继发鼓膜穿孔可能

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

术后继发中耳感染

术中视情况可能改行乳突根治术

气管支气管异物病～需作:

气管镜气管支气管异物取出术

术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落～咽部疼痛4:

术中喉部损伤～导致声嘶或失音可能

术中未见异物或异物不能一次完全取出～需二次手术6,术后纵隔气肿、感染

肺部感染加重

耳廓假性囊肿病～需作:

耳廓假性囊肿摘除术

术后感染导致化脓性软骨膜炎

术后外耳畸形

外伤性听骨链中断病～需作:

鼓室探查术

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6:

鼻中隔偏曲病～需作:

鼻中隔偏曲矫正术

术中术后出血～术后感染

术中术后鼻中隔穿孔

术后鼻中隔血肿、脓肿

症状改善不理想或术后复发

甲状舌管囊肿病～需作:

甲状舌管囊肿摘除术

术中损伤周围组织如喉上神经、血管等

术后颈部瘢痕

术后术后复发

额窦骨瘤病～需作:

额窦骨瘤切除术

术后面部瘢痕

部职别:

XXX病员:

XX岁

慢性中耳炎,胆脂瘤型,病～需作:

乳突根治术

术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染

术中术后出现面瘫

术后听力无提高或下降～出现耳鸣或眩晕

术后术耳不能干耳

鼻咽新生物,鼻咽纤维血管瘤,病～需作:

全麻下鼻咽新生物摘除术

术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:

术中咽鼓管损伤

术后舌麻木

9:

10:

术后新生物送检明确性质～可能行二次手术

食管狭窄病～需作:

食管狭窄扩张术

术中可能出现食管穿孔～颈部皮下气肿、纵隔气肿

因患:

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病～需作:

腭咽成形术

术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:

术后局部肿胀～导致窒息～可能行气管切开

术中牙齿损伤,松动、脱落,

慢性化脓性中耳炎,禁止,病～需作:

鼓膜修补术

术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:

术后听力无明显提高或下降～出现耳鸣或眩晕

术后可能出现继发性鼓膜穿孔

症状改善不理想

下鼻甲肥大病～需作:

下鼻甲部分切除术

术后出现萎缩性鼻炎

青春期变音障碍病～需作:

甲状软骨成形术

术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀～导致呼吸困难～需行气管切开

全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清,X侧根治性～X侧功能性,+气管造瘘口支架,记忆合金,植入术

术中术后大出血危及生命,术中如病变组织与颈总动脉粘连严重～分离时可能造成颈总动脉破裂～术后因颈总动脉被病变组织侵蚀～也可出现颈总动脉破裂～以上情况可导致病员立即死亡,～

术中损伤迷走神经、膈神经

上颌物新生物～需作:

上颌窦探察术,若术中发现恶性肿瘤～须行上颌骨全截术,

术中发现新生物侵入眼眶内～可能进一步摘除眶内容物

若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位

术中行上颌骨全截术～上颌牙齿须切除～术后会出现发音改变～下牙伸长～以后下颌骨偏斜～咀嚼功能受限

术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血

术后面部畸形、凹陷

鼻腔塌陷、狭窄～无正常鼻腔功能