留守儿童三大资料Word下载.docx
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给留守儿童家长的一封信
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官寨乡村大走访留守儿童记录
组名
时间
走访儿童姓名
走访人姓名
走访情况
走访图片
官寨乡大联系活动记录表
留守儿童姓名
监护人姓名
监护人电话号码
监护人所在地
联系时间
电话记录
（一）留守儿童生活学习情况
电话记录
（二）劝返照顾孩子
电话记录（三）签订三方协议书
附件3：
留守儿童监护三方协议书
委托方：
留守儿童家长：
联系电话：
被委托方：
委托监护人：
监管方：
村（居）会：
我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托（关系）姓名：
对子女进行监护。
被委托子女：
姓名年龄就读学校及班级
姓名年龄就读学校及班级
姓名年龄就读学校及班级
第一条委托人的权利和义务
1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。
按人民币元/月.人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系电话或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。
每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条委托监护人的权利和义务
6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。
必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。
确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。
9.委托监护人每周与委托人至少电话（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。
10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。
教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；
学生放假期间督促被监护人按时完成作业；
严格约束被监护人的行为。
11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。
第三条村（居）委的权利和义务
12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。
要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。
13.在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。
对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。
14.要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。
第四条留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务
15.留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。
学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。
要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。
学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。
16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。
17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、电话（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。
18.村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。
第五条加强对留守儿童的关爱帮扶
19.村（居）委、学校应加强对留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长。
20.村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。
第六条协议终止及其他事项
21.如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关内容或解除本协议。
22.本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，学校（幼儿园）留存一份。
留守儿童家长：
（签字/手印）
委托监护人：
村（居）委代表：
（签字/盖章）
年月日
（一式四份）
留守儿童家长劝返或劝带记录
帮扶教师
留守儿童家庭住址
联系劝返时间
劝返方式（电话、带信、等）
劝返记录
留守儿童父母返回时间
官寨乡留守儿童安全隐患大整治记录表
排查人
姓名
留守儿童
排查时间
排查地点
存
在
的
安
全
隐
患
整
改
措施
说明：
社会治安、食品、交通、住房、水电气等方面的安全隐患大排查大整治。
附件官寨乡村
织金县留守儿童风险等级评估表（试行）
评估对象：
评估日期：
评估项目
评估内容
评分标准（每年4月和9月各进行一次评估）
得分
风险等级
儿童自身
情况
健康状况（10分）
身体健康计10分；
一般残疾或疾病计5分；
重残（一、二级）或重病（22种重大疾病）计0分。
心理及行为（20分）
性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段按时入学，遵守学校纪律计20分。
有暴力倾向、自残倾向、性格孤僻的计0分。
发生过以下1-2项行为，减5分；
2项以上减10分：
1.逃学；
2.沉迷网吧玩耍；
3.偷盗；
4.打架斗殴5.外出流浪；
6.经村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。
家庭生活生活水平
留守儿童家庭经济情况（10分）
家庭收入为当地最低生活保障标准（3060元/年）2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在1倍之下计5分，低于当地最低生活保障标准计0分。
监护状况
留守儿童综合监护情况（30分）（无人监护计0分）
监护人类别
（10分）
主要监护人为年龄60岁以下祖辈监护计10分，60岁以上的计5分。
主要监护人为成年兄姐监护计10分。
主要监护人为其他亲属、朋友监护5分。
监护人身体状况
监护人身体健康计10分。
监护人劳动力一般计5分。
监护人重度残疾、无劳动力（含患精神病）或患重大疾病计0分。
监护人家庭共同生活成员（10分）
已婚夫妻或同居二人监护且自身抚养16岁以下子女1人的计10分，抚养2人以上的计5分。
2名以上成年兄姐共同监护计10分，一人监护计5分。
留守儿童父母履行监护职责情况（30分）
父母支付抚养费
每月按时支付抚养费计10分，半年支付一次抚养费计5分，未支付抚养费计0分。
留守儿童父母与留守儿童联系次数（10分）
留守儿童父母与留守儿童每月联系2次以上计10分，每月联系1-2次计5分，未联系计0分。
留守儿童父母回家看望留守儿童次数（10分）
留守儿童父母每年回家2次关心留守儿童生活和学习的计10分；
每年1次的计5分；
1次都没有的计0分。
综合评价得分50分以下为风险一级（四心关爱-特别关爱），进入重点帮扶名单，对其进行全面系统帮扶和关爱救助；
得分50—70分为风险二级（三心关爱-重点关爱），进入家庭回访重点名单，强化心理和安全教育，进行有效关爱帮扶救助；
得分70—90分为风险三级（二心关爱-一般关爱），进入家庭回访一般对象名单，予以适当心理和安全教育；
得分90分以上为风险四级（一心关爱-常规关爱），列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访，及时发现存在的问题。
重大疾病：
1.儿童两病（白血病、先天性心脏病）2.终末期肾病3.妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）4.重症精神病5.耐多药肺结核6.艾滋病机会性感染7.慢性粒细胞白血病8.血友病A9.地中海贫血10.儿童尿道下裂11.老年性白内障12.肺癌13食道癌14.胃癌15.结肠癌16.直肠癌17.急性心机梗塞18.脑梗死19.I型糖尿病20.甲亢21.唇腭裂22.儿童苯丙酮尿症。
总体评价得分
评估人（两人）签字：
帮扶责任人签字：
村（居）委会或学校负责人签字：
乡镇（街道）分管领导签字：
关于防汛、防雷、防火、防电、防溺水、防煤气中毒等安全知识
尊敬的留守儿童家长：
您好！
为有效防汛、防雷、防火、防电、防溺水、防煤气中毒等灾害发生，确保留守儿童人身安全，特温馨地提示留守儿童家长要密切配合学校做好如下安全防范工作：
1、加强对留守儿童防汛教育，提高留守儿童的安全意识。
雷雨天时，不到电线杆、大树、变压器下避雨或停留，避免外出，以防遭雷电击中造成伤害；
遇到大暴雨天气尽量不外出，已出门在外的要寻找安全的地带避灾自护,不到易发生山洪（河边、低洼处）区域游玩逗留,不到易发生山体滑坡、崩塌等危险区域或危房里活动停留。
2、告诉留守儿童不要玩火，不要玩弄电器设备，不要在一个插座上使用多个电器设备,对已老化的电源线及插板及时请人更换,不用湿毛巾擦拭电器,以防触电。
3。
教育留守儿童不到在林区及林木边缘地带玩火,不把火种带入林区，不上山野炊，不在林区上坟烧纸钱和放鞭炮,
消除野外火灾隐患,
注意养成良好的生活习惯，不要把报纸、杂志之类的可燃物放在炉子、加热器、暖气机等近旁；
在使用完液化气或煤气灶后，要及时关掉阀门。
4、教育留守儿童不到河流、池塘、水库等水域戏水、游玩、捉鱼摸虾、游泳，预防溺水。
5、教育留守儿童在密闭居室中使用煤炉取暖、做饭,煤炉、烟筒一定要密封,经常检查烟道是否有裂缝或畅通，有无堵塞物，要保证烟道透气良好,保证室内通风。
望留守儿童家长积极参与、配合，共同做好留守儿童人身安全工作，确保无安全事故的发生。
留守儿童家长签字:
帮扶教师签字:
年月日
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