浅谈肾穿刺术Word文档格式.docx
《浅谈肾穿刺术Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浅谈肾穿刺术Word文档格式.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
2003年，Shetne等总结了9年74例腹腔镜肾活检资料，结果表明，成功率为96%，平均时间125分钟，平均出血量67ml，43例患者于24小时内可以活动，明显的出血并发症仅3例。
因此，在一些不适于做经皮肾穿刺活检的患者，如过度肥胖、孤立肾、凝血障碍等，腹腔镜肾活检可以是一个安全的、有效的选择。
三、经皮肾穿刺活检
经皮肾穿刺活检（简检肾穿刺）是目前国内外采用最为广泛的肾活检技术，该方法于1944年由Alwall率先开展，此后在国际上得到广泛普及。
我国于1958年由赵魁单、周惠英最先开展。
关于肾穿刺的特点以及其他内容，本文下面将着重介绍，在此不再重述。
四、经静脉肾活检
此方法由Mal等人于1990年首先报道，该方法采用导管造影技术，由右侧颈内静脉插入导管，在透视造影下将导管插到右肾静脉并沿静脉分支到右肾下极，然后在导管内置入负压穿刺针，将穿刺针刺进肾实质，负压轴吸肾组织。
此方法的最大优点是一旦有出血并发症时，血液直接流入血管内。
但如果穿刺过深，也会造成肾实质贯通伤并出现肾周血肿，如果穿刺过浅，则会造成获取的肾组织髓质过多，皮质过少，对肾小球疾病的诊断有一定影响。
2000年，Cluzel等人总结了经静肪肾活检及经皮肾穿刺活检各400例的临床病理资料并进行了对比，两组的取材成功率分别为经静脉肾活检组95.8%及经此肾穿刺组95.5%。
。
两组的病理学检查成功率为98.2%。
供光镜检查的肾小球数目，经静脉肾活检组为9.8±
7.6，似乎少于经皮肾穿刺组的11.2±
7.7，但两组差别无统计学意义。
而供免疫荧光检查的肾小球数目，经静脉肾活检组为4.6±
4.6，经皮肾穿刺组为6.4±
5.3，两组有显著性差异。
两组的并发症发生率分别为经皮肾穿刺组0.75%及经静脉肾活检组1%，其中经静脉肾活检组的并发症主要是肾周血肿。
严重者也需要栓塞及输血治疗。
最近有人将此方法中的负压吸引针改为切割针，也取得了成功，但仍有较高的肾被穿刺活检禁忌症的患者，此如患者有出血倾向等，导致该方法的并发症可能会较多。
因此，该方法仍局限于一些有肾活检必要但又存在经皮肾穿刺禁忌证的患者。
五、经尿道肾活检
此方法是膀胱镜技术的延伸，在膀胱镜下将一个8F导管沿输尿管插到肾上盏，再用一18G穿刺针刺入肾实质取材，具有痛苦小、损伤小的特点。
但有关此方法的报道不多，目前仅有个例报道。
综上所述，肾脏活体组织检查在肾脏病的临床和科研工作中有着极其重要的意义，经皮肾穿刺方法是目前应用最广泛的标准肾活检方法。
但在一些特殊情况下，经静脉、经腹腔镜、经尿道甚至开放式肾活检仍是值得选择的。
肾穿刺的适应证和禁忌证
一、适应证
理念上讲，对于大多数肾实质疾病，在没有禁忌证的情况下，均应实行肾穿刺检查。
国外最近的观点是对于蛋白尿、镜下血尿、不好解释的肾衰竭以及有肾脏表现的系统性疾病均有肾穿刺的适应证。
但在实际工作中，考虑到肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，我们觉得在选择的时候还是要慎重。
因此，在临床工作中，可以分成两类：
（1）先治疗，后穿刺；
（2）先穿刺，后治疗。
1、可以先治疗，后穿刺的疾病
（1）急性肾小球肾炎，对于临床上典型的急性链球菌感染后肾小球肾炎，可以暂时不予肾穿刺检查，因为该病为自限性疾病，经过支持和对症治疗可以自愈。
（2）原发肾病综合症：
对于儿童和青少年的单纯原发肾病综合症，即仅有大理蛋白尿，低蛋白血症而不伴有血尿、高血压和肾功能减退的原发肾症综合症，可以先用糖皮质激素正规治疗8周以上，如果临床上无效，再行肾穿刺。
2、必须先穿刺，然后根据病理结果再进行治疗的疾病
（1）不典型的急性肾小球肾炎，虽然典型的急性肾小球肾炎为自限性疾病，不需要肾穿刺活检明确诊断。
但当肾功能出现急剧恶化，临床上表现类似急进性肾炎时，应尽早肾穿刺明确，诊断，以免贻误治疗时机。
即可肾功能一直稳定，但临床上治疗2～3个月后仍无好转，也应尽早进行肾穿刺，明确诊断。
（2）急进性肾炎综合症：
此综合症病因多样，进展迅速，如不及时治疗，预后很差，因此均应先明确病理诊断，再制订治疗方案，即使存在一定的相对禁忌症，也应尽量纠正，创造肾穿刺条件，尽早肾穿刺。
（3）原发肾病综合症：
中老年肾病综合症，或合并血尿、高血压、肾功能损伤的肾病综合症，均应该及早进行肾穿刺检查。
（4）急生肾衰竭：
各种急性肾衰竭，如果临床上原因不明，只要没有禁忌症，均应及早进行肾穿刺。
（5）继发性肾小球疾病：
各种继发性肾小球疾病，均建议先行肾穿刺，明确诊断和病理类型后再决定治疗方案。
（6）移植肾：
当移植肾的肾功能明显减退原因不清时，当移植肾出现排异反应，临床治疗效果不好，难以决定是否要切除移植肾时；
当怀疑原有的肾脏疾病又在移植肾上出现时，均可行移植肾穿刺活检。
二、一些特殊情况的肾穿刺适应症
1、重复肾穿刺：
在一些肾脏病的发展过程中，其病理类型或病理表现会发生一些变化，而这些变化对于判断原病理诊断的正确与否、治疗效果的好坏以及调整治疗方案、判断预后有着较大的意义。
在这种情况下，就会涉及重复肾穿刺的选择问题。
但究竟什么情况下必须进行重复肾穿刺，目前尚无统一的意见。
我们建议，在出现下述情况时，应考虑重复肾穿刺：
（1）怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性。
比如微小病变经过糖皮质激素及免疫抑制剂的正规治疗效果不好，临床上又找不出造成糖皮质激素抵抗的原因。
（2）对一些糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果不好的病理类型，如局灶性节段性肾小球硬化，为了追踪病情发展、调整治疗方案或判断预后，也可进行重复肾穿刺。
（3）临床上对正规糖皮质激素及免疫抑制剂治疗反应较好的病例，但反复复发，变得对治疗效果不好，如微小病变肾病、早期膜性肾病等，考虑病理类型有所变化，为了进一步选择治疗方案，可以考虑重复肾穿刺。
（4）重症肾小球疾病，如新月体肾炎，经过糖皮质激素冲击等治疗后，部分病例可考虑进行重复肾穿刺，以判断病变恢复情况，并以此作为是否进一步强化免疫抑制治疗的依据。
（5）狼疮肾炎：
狼疮肾炎在其发展过程中，临床表现与肾脏病理的变化可能并不平行。
治疗好转、治疗过程中发生病情波动或疾病缓解后复发时，其肾小球病弯的活动情况可发生较大的变化，甚至发生病理类型的转换。
重复肾穿刺可用来指导进一步的治疗并判断预后。
2、移植肾的“零小时”肾穿刺活检：
移植肾在手术前实放的肾穿刺活检，也被称为“零小时”肾穿刺活检，有人认为对于预测移植肾的存活状况有意义，但是否能作为移植肾穿刺的适应症甚至常规检查，目前尚无定论。
三、禁忌症
作为一项有创性的检查，肾穿刺是存在一定的风险的，实际上，对任何一个有适应症的患者选择肾穿刺检查，都是一次权衡利的过程。
当考虑到风险大于收益时，即应认为存在肾穿刺选择肾穿刺的禁忌症。
过去有人将肾穿刺的禁忌症分成绝对禁忌症和相对禁忌症，现在看来，随着肾穿刺技术的进步和整体医疗技术的进步，过去认为的一些绝对禁忌症现在经过积极准备也是可以行肾穿刺的，比如出血倾向和重度高血压，纠正后仍可以行肾穿刺。
因此，笔者认为肾穿刺的禁忌症应该辩证分析。
目前，公认的肾穿刺禁忌症有：
1、孤立肾。
不论是先天的还是后天的孤立肾，目前多数人的观点是不宜做肾穿刺检查。
理由是一旦出现较严重的并发症，会导致患者丧失掉这个唯一的肾脏而无对侧肾脏代偿。
如果必须要做肾脏病理学检查，只能行开放肾活检。
但也有人持不同观点，认为肾穿刺导致的肾切除发生率并不比全身麻醉造成的死亡率高，即全身麻下作开放肾活检并不比肾穿刺安全。
2、明显的出血倾向。
无论何种原因造成的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查。
必须将出血倾向纠正后，方可考虑行肾穿刺。
3、重度高血压。
高血压的存在，可以明显增加患者穿刺后出血的机会，延长止血的时间。
因此，将血压控制在合理的范围后才能行肾穿刺检查。
但具体安全血压的数值目前未见定论，我们认为，作为肾穿刺时的安全血压，应在160/90㎜Hg之下。
4、精神疾病。
在一些精神疾病状态下，患者可能不能配合肾穿刺，或者肾穿刺可以诱发一些精神疾病，这些均应予以考虑。
5、体位不良。
过度肥胖、大量胸腹水或者串者病情不允许搬动、翻身等情况存在时，不宜行肾穿刺检查。
6、肾脏感染。
包括各种感染，如活动性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。
7、肾脏肿瘤。
在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，并无法躲开时，均不宜肾穿刺。
8、肾脏位置过高或游走肾。
无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能到达十二肋以下或者不能固定位置，穿刺针无法安全到达肾脏，这时不宜行肾穿刺。
9、慢性肾衰竭。
多数情况下，慢性肾衰竭已无病理检查的必要，而由，由于量的纤维化，造成出血的危险大大增加，因此多数人认为慢性肾衰竭属于肾证。
但当认为患者在慢性肾衰竭的基础上出现了一个新的病变，或者是化对于判断慢性肾衰竭是否还存在可逆因素有着重要意义时，经过严密准备，也可以行肾穿刺检查。
10、其他。
心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈等情况存在时，不宜肾穿刺检查。
然而这些情况也不是绝对的，还要根据患者的具体情况情况进行判断，比如年龄限制，一直掌握的标准是大于70岁为肾穿刺禁忌证，但也有人做过研侒发现，大于75岁的人进行肾穿刺活检仍是比较安全的。
必须指出的是，上述禁忌证是肾穿刺的禁忌证，但有的并不一定是肾活检的肾穿刺无法进行时，如果患者必须要进行肾脏病理学检查，我们要考虑其他的比如开放肾活检、腹腔镜肾活检，经静脉肾活检或者经尿道肾活检。
第三节肾穿刺的方法
一、肾穿刺术前准备
像任何一种有创伤的检查或手术一样，术前准备是不可忽视的一项重要内容，注意以下两部分内容：
1、患者及家属方面的准备。
向患者及家属解释肾穿刺的必要性，简单介绍肾穿刺的方法和过程，消除患者及家属的疑虑和恐惧心理，一定要争得患者及家属的理解和同意，签署手术同意书。
教会患者肾穿刺时的体位，一般为俯卧位并在腹部垫一高度约10㎝的枕头，确定患者可能耐受这种体位。
教会患者在这种体位下憋气、呼气未憋气以及吸气中憋气，以便在肾穿刺时可以较灵活的调整患者肾脏的高低。
由于目前肾穿刺技术的进步，憋气的时间不需要很长，一般20秒左右即可。
2、医生方面的准备。
（1）了解患者出凝血状态，必须要进行血小板计数、凝血酶原时间测定的部分凝血板时间测定；
（2）了解患者的肾功能，做血肌酚、氨素氮及肌酐清除率检查；
（3）行肾脏超声检查，了解双肾的位置、大小和结构，选择拟行骨穿刺的肾脏，一定要仔细测量肾脏的大小，特别是肾脏实质厚度，如果肾实质厚度小于1.5㎝，该肾脏的肾穿刺要慎重；
（4）做血型检查并备血；
（5）若用静脉肾盂造影方法定位肾穿刺活检，还应按照静脉肾盂造影的要求进行一些特殊准备，如用缓泻剂清空肠道，造影剂的过敏试验等；
（6）必要的器材准备。
3、一些特殊情况的准备
（1）不论是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭，由于体内毒素的蓄积，可以造成血小板数量的功能的下降以及凝血因子活性的下降，使得肾穿刺后出血的危险性大大增加，因此，对于这部分患者，肾穿刺术前需要做一些特殊的准备。
首先要严格控制好血压，对于严重贫血的患者，最好用输血的方法将血色素提高到80g/L以下，如果伴有血小板的减少，或毒素水平较高，可以在肾穿刺前24小时内输血小板或新鲜血。
必要时术前行几次血液透析以降低毒素水平，减轻其对出凝血系统的不利影响。
（2）不论何种原因造成的血小板减少，均应该首先纠正，必要时可于术前24小时内输血小板或新鲜全血。
（3）对于已经行血液透析的患者，至少在行肾穿刺前24小时停止透析，并用鱼精蛋白中和透析过程中所用肝素，并在肾穿刺前再次检查凝血时间，以确保患得的凝血状态正常。
如果有条件，最好行无肝素透析。
（4）对于一些合并高凝状态如肾病综合征等的患者，往往在肾穿刺前已经使用了抗凝治疗，我们认为，在肾穿刺前2～3天，须停用各种抗凝血药物和血小板抑制药物，并于肾穿刺前再次复查凝血时间，以确保患者凝血状态正常。
二、穿刺点选择
经皮肾穿刺的穿刺点一般选择在肾下极稍偏外侧，此处能量最大限度地避开肾门附近的大血管以及肾盂肾盏，减少肾穿刺后并发症的发生；
另外此处的肾皮质较多，能保证取材满意。
为保证穿刺针准确进入上述理想位置，首先要在体表寻找适应的穿刺针进入点，也就是所谓的的肾穿刺体表定位。
临床主有多种定位方法，从经验定位到CT定位以及血管造影定位外，广泛应用B超定位，其他方法或者已被淘汰，或者因太繁琐不具备临床实用性而无法广泛开展。
因此，本文仅就上述两种定位方法做一介绍。
1、静脉肾盂造影定位。
此方法1956年由Lusted等首先提出。
此后又发展为在静脉肾盂造影时直视下穿刺。
此方法定位精确，且在电视屏幕下，可直接看到进针方向并能随时调整，但由于无法测量皮肤到肾脏的距离，有时候判断穿刺针是否进入肾脏仍需要靠观察肾脏随呼吸的摆去来确定，不是十分可靠的安全。
但是采用造影的方法显示肾脏本身即存在一些缺陷，如当肾功能不好时肾脏显影可能不满意甚至不显影。
此外，造影剂过敏、造影剂本身的肾毒性等均限制了该方法在肾穿刺活检中的应用。
况且，不论保护措施如何严密，患者及工作人员还是存在接受放射线辐射的威胁。
2、B型超声定位。
此方法为目前国内外采用最为广泛的肾穿刺定位方法，具有安全可靠、操作简单灵活、造价低廉的优点。
最早的B超定位采用矩形探头，在患者背部探查并确定进针点，然后测量皮肤到肾脏的垂直距离，随后的穿刺过程探头，在患者背部探查并确定进针点，然后测量皮肤到肾脏的垂直距离，随后的穿刺过程探头离开患者，术者根据测量的距离掌握进针深度垂直进针，并不断观察穿刺针随呼吸的摆动情况，当穿刺针刺入肾脏被膜时，穿刺针的摆动幅度加大，提示穿刺针已经进入肾脏，即可嘱患者憋气，进行穿刺取材。
动穿刺枪，该装置大大简化了操作，在将穿刺针芯刺入肾实质后，再用力向下推针芯即可启动套管针的弹簧，将套管针迅速推到顶端，完成切割动作，这样一来，穿刺过程就可一只手完成。
近几年，人们又在此基础上研制出全自动活检枪，将上面提到的两步动作分别交由两个弹簧完成，操作者仅需在穿刺前分别上好两个弹簧，进入肾被膜后，按动一个开关，即可启动两个弹簧，在一瞬间完成两步动作，大在简化了操作过程，提高了成功率，减少并发症。
该全自动穿刺枪又分为一次性使用和可重复使用两种，但均较为昂贵。
不论哪种穿刺针，目前国内常用的规格为16G×
（15～20）㎝，取出的组织大小能充分满足肾脏病理检查的需要，在一些特殊情况下，如肾功能较差、肾脏较小等，可以使用18G穿刺针，该针稍细，相对安全，但取出的组织较小，肾小球数目也较少，可能会给诊断带来一定的困难。
四、肾穿刺步骤
肾穿刺步骤根据所选择的定位方法和穿刺针的不同而有所不同，不能一概而论，但基本要求大同小异，即要求操作者熟练使用穿刺针，B超医生提供准确的定位和引导。
患者一般采用俯卧位，腹下垫一10㎝左右厚的硬枕，将肾脏顶向背部并保证后背平坦，常规消毒整个背部皮肤并铺好手术巾。
超声探头应提前用甲醛熏蒸消毒好，耦合剂可以用消毒石蜡油或生理盐水。
对于一些紧急情况下的肾穿刺，来不及用甲醛消毒探头时，可采用无菌手术手套包裹探头。
选择好穿刺的肾脏和穿刺进针点后，沿穿刺针进针方向局麻皮肤及皮下组织，最好在B超监视下的局麻，可了解局麻针是否沿穿刺针进针方向进入人体内，并为穿刺针进入人体提供指引。
用尖刀片切开穿刺点皮肤一个小口，将穿刺针刺入，在B超监视下缓慢进针，当看到针尖部分已经快要接触到肾脏被膜时，嘱患者憋气并尽可能向下顶肾脏，使之不能再向下移动，然后开始穿刺取材。
注意：
在患者憋气并保持肾脏不移动之前，一定不要将穿刺针刺入肾被膜或肾实质，以免划伤肾脏。
不论用哪种穿刺针，穿刺取材的瞬间要迅速果断，尽量减少穿刺针在肾实质内停留的时间。
移植肾的穿刺步骤与上述基本相同，但患者可仰卧位，多数情况下肾脏不随呼吸移动，故可不用让患者憋气。
遇到穿刺取材不满意时，可以重复穿刺，但要先分析取材失败的原因。
一般来讲，Tru-Cut穿刺针能允许的穿刺次数最好不超过六次，切忌一侧肾脏取材不满意后立即改穿另一侧肾脏。
穿刺取出的组织最好由在现场的病理技术员用放大镜或解剖显微镜初步了解有无肾小球，熟练的技术员也可不用放大镜凭肉眼初步判断，若无肾小球时应重复取材，目前满足肾脏病理学检查要求检查需要至少两条组织。
五、肾穿刺术后处理
1、患者的观察及处理。
由于目前肾穿刺技术的进步，安全性比以前有较大的提高，患者的损伤也较小，因此过去常用的沙袋压迫，腹带捆绑等手段基本上已经不再需要，在骨穿刺部位覆盖纱布即可。
患者可保持俯卧位用担架或平车送回病房，然后平卧在病床，平时，嘱患者不要用力活动。
连续查三次尿常规，观察尿的颜色及变化。
密切观察患者的呼吸和心率，在病情允许的情况下，可以鼓励患者多饮水，增加尿量，减少血块堵塞尿道。
也曾有人认为，现在的肾穿刺技术已经很安全，发生有生命危险的并发症的机会低于0.1%，因此，仅需观察6～8小时，如果没有并发症就可以让患者活动，但是经过研究结果表明，仍有33%的并发症发生在穿刺8小时以后，因此仍建议在肾穿刺后观察患者24小时。
术后常规予以抗生素三天预防感染，如果有出血发生，酌情给予止血药。
2、肾组织标本处理，详见本篇第二章。
第四节肾穿刺的成功率和并发症
早期肾穿刺的成功率较低，随着定位技术的提高、穿刺针的改进及B超引导技术的广泛应用，目前肾穿刺的成功率已经由最初的50%左右提高到近期的93%～100%。
但是，肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性能提高，但并发症仍不可能完全避免，主要的并发症是出血。
一、血尿
镜下血尿的发生率几乎100%，因为有些肾脏病本身即存在镜下血尿，因此对于镜下血尿一般不作为肾穿刺的并发症处理，多数1～2天内自行消失。
除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿，肾穿刺后出现肉眼血尿即应视为并发症，但发病率一般不超过5%，多数在数日内即可自行消失，但也有持续2～3周的。
多数肉眼血尿发生在肾穿刺后当天，也有个别术后数日才出现。
绝大多数肉眼血尿不会引起血压心率的变化，也不会引起血色素下降，无需输血，仅延长卧床时间即可。
如果尿的颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，这往往提示出血量大，意味着肾脏的损伤较大，随时有血压下降的可能，应立即开放输液，如果有血色素的下降，可以输血。
在充分输血输液仍不能维持血压稳定时，应立即行外科手术治疗，可行部分肾切除或全肾切除。
有条件的话，也可选择肾动脉造影，找到出血部位，行动脉栓塞治疗。
有时血块可能会刺激输尿管引起肾绞痛，或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留，可予以顺行或逆行插管冲洗处理。
二、肾周血肿
肾周血肿的发生也很普遍，据报道可高达48%～85%，但多为无症状的小血肿，可自行吸收，临床上不需要任何处理。
较大的血肿发生率并不高，最近有人统计仅1.9%。
但可引起患者出现明显的症状，如腰痛、腹痛、恶心呕吐、严重的甚至影响呼吸而出现呼吸困难。
如果血肿较大，也可引起血压及血色素的下降，处理不当也会出现生命危险。
故对于术后患者出现明显的腰痛腹痛，应立即作床旁B超检查，证实存在较大血肿后，应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好时应及时外科手术处理。
一般来讲，只要血压稳定，大血肿往往能在三个月内自行吸收，但应该注意不要出现血肿的继发感染，抗生素的使用是必要的。
三、动静脉瘘
动静脉瘘是由于肾穿刺时造成的动静脉直接短路，多发生在高血压、慢性肾衰竭等患者的症状，只有严重的动静脉瘘才有症状，可以表现为血尿、肾周血肿、顽固性高血压、腰痛及腰部血管杂音、进行性心力衰竭及肾衰竭。
彩色多普勒和选择性动脉造影可发现动静脉瘘，现在多使用动脉栓塞治疗，可取得明显的效果。
总之，目前穿刺技术的主要并发症是各种出血及相关的并发症，有人对肾穿刺并发症的发生时间、类型以及比率作了回顾性分析，结果可供参考。
四、其他并发症
肾穿刺技术开展之初，尚可见到感染、误穿其他脏器等并发症，现在随着肾穿刺技术的进步，这些并发症已几乎见不到。
升级会员 