急救常识复习课程Word文件下载.docx
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各种器质性心血管病（如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、肺源性心脏病等）；
严重创伤、大出血、气道梗塞等其他疾病；
溺水、触电、中毒等各种意外事故可能是其原因。
以前认为心脏骤停大多发生在老年男性，超重、吸烟、嗜酒、有心脏病是高危人群，发作前可有胸痛、打鼾等前驱表现，事实上心脏骤停可能发生于任何人、任何时间、任何地点，可能完全没有任何前驱征象。
心脏停搏可表现为心室颤动、室性心动过速、窦性停搏和电机械分离等心电现象。
原发心脏停搏使血液循环停止和生命器官缺氧，心脏停搏早期可有无效的喘息样呼吸。
因心室颤动占心脏停搏的80%左右，早期除颤对救治室颤患者非常关键，大部分接受早期除颤者可以存活。
三、徒手心肺复苏的的基本步骤
（一）BLS（徒手心肺复苏）的主要内容
1.快速识别：
通过快速识别、最初评估和积极抢救，防止呼吸或循环停止，避免心肺脑功能不全。
2.维持气道通畅：
3.呼吸支持及胸部按压：
对因呼吸停止的患者迅速采用呼吸支持，心脏停搏者使用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动。
快速识别、启动EMS系统，然后迅速进行ABC/ABCD复苏程序是基本步骤。
为方便记忆，采用英文单词的第一个字母组成ABC/ABCD复苏程序，其中A是指开放气道、B是呼吸支持、C为心脏按压，D是指电击除颤。
（见附录5-1）
初步心肺复苏术以往使用的是ABC原则。
在各国急救医疗人员使用多年后，经过丰富和拓展逐渐发展为DRABC原则。
DRABC原则中的D代表危险（Danger），是指在急救现场可能威胁急救人员、目击者和病人安全的任何事物。
它包括整个现场，而不仅仅是病人周围发生的事情。
R代表病人的反应（Response）。
由于创伤病人的特点，所以对创伤病人的危险评3。
2估显得尤为重要。
心肺复苏过程示意图
（二）徒手心肺复苏的复苏程序
BLS是一系列的操作技术，包括判断技能和支持/干预技术。
BLS的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，识别呼吸、心跳停止。
在确定患者呼吸、心跳停止之前，不应盲目对发病者强行徒手CPR操作，包括接受更进一步的徒手CPR（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）。
判断患者心跳呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。
（三）单人徒手心肺复苏
（1）快速识别和判断、呼救（DangerandResponse，D/R）
1.判断患者反应和危险：
快速识别,重点是判断患者是否有意识、呼吸、脉搏。
急救人员必须是在判断和避免各种存在和潜在的危险之后，判断患者有无意识和反应。
在现场，除非急救人员确定能够完全解除危险、顺利转移出病人，否则不要轻易进入现场，而应马上请求支援。
一旦发现现场情况十分危险，急救人员应该马上撤离或隐蔽。
在判定事发地点易于就地抢救并没有危险后，急救人员在患者身旁快速判断有无损伤、反应。
可采取轻拍或摇动患者的肩部，并大声呼叫：
“喂，您怎么了？
”。
意识分四级：
意识清醒、对叫有反应、对痛有反应、意识昏迷。
如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。
2.启动EMS系统：
如果发现无任何反应，应首先求救EMS系统，即尽快启动EMS系统（院前急救服务体系）。
第一目击者（FirstAid）在社区现场发现患者倒地并没有反应、在开始BLS前应设法快速通知当地、就近的急救机构，接通当地急救电话、或者使用通用的急救呼救电话号码（如120，999等）是较稳妥的方法，同时大声呼救寻求旁人帮助，请旁人帮助打呼救电话或自己先打。
如果有2名急救者，一名立即实施徒手CPR，另一名快速求救。
通过拨打当地的急救电话启动EMS系统，打电话的人要保持平静、不要慌张，尽可能提供：
①急救患者所处位置（街道或路名全称、楼名、楼层、房室号）；
②急救患者正使用电话号码；
③发生什么事件，例如心脏病发作或交通事故、溺水等；
④受伤者人数，多少人需要救治；
⑤患者情况（有无反应、发作时间等）；
⑥已经给予患者哪些急救措施处理（例如“正在行CPR”，“正使用AED”）；
⑦其他信息。
并回答其它任何被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问。
必要时可以在电话中向专业人员咨询徒手CPR的基本步骤和方法，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话，然后迅速回到患者身边，开始或继续CPR。
在急救中，如何启动EMS系统，应根据当地的实际情况，事发地点距医院的距离，决定具体实施急救。
2000心肺复苏指南建议：
发现患者无反应应该立即电话或者其它方式呼救，启动EMS系统（PhoneFirst）。
但是，对于溺水、创伤、药物中毒及小于8岁小孩，先给予徒手心肺复苏一分钟后再打电话求救（Phonefast）。
有经验的复苏者应形成这样的意识：
对突发心脏骤停者“phonefirst”，而其他情况则“phonefast”。
3.将患者置于复苏体位：
为提高复苏的有效性，患者体位必须是仰卧位，且躺在稳定平坦的地面上。
如果患者而朝下，复苏者应把患者整体翻转，即转病人时要使头、颈、肩和躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于判断和急救。
但如果患者是孕妇或其它情况，应按照“特殊情况下心肺复苏”介绍的方法处理。
急救者的位置：
经过训练的急救者应位于患者一侧，或两人分为两侧，适于急救时人工通气和胸外按压，采用IAC-CPR时则应两人位于一侧。
4.开放气道（Airway）：
开放气道后有助于患者自主呼吸，也便于徒手CPR时口对口呼吸。
病人无呼吸时，由于咽部丧失肌张力，舌和会厌会阻塞咽喉，因为舌附向咽喉部，舌跟后坠是最常见的气道梗阻原因。
将下颌向前推动，使舌体抬高离开喉头和咽部及头部过伸可开放气道。
口腔内有异物或呕吐物也是气道梗阻的常见原因，应该尽快清除，液体或半液状物用布包裹手指清除，固体物可用食指钩出。
如果患者假牙松动则应取下，以防脱落阻塞气道。
对于因异物哽塞致心跳停止的成人病患，普通民众（非专业急救人员）不须特别做哈姆立克法，只须在每次施行人工呼吸前检查口中是否有异物，若有异物，以食指扫除异物即可，但若专业急救人员和医护人员则仍须做哈姆立克法。
如果病人恢复了呼吸，应继续维持气道开放。
①仰头-抬颏法（HeadTilt-Chinlift）：
如果没有头和颈部的创伤，复苏者可用仰头-抬颏手法开放气道。
为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的食指和中指放在下颏骨的一旁，向上抬颏，使牙关紧闭、下颏向上抬动。
勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，应该使用食指和中指，避免用拇指抬下颌。
②托颌法（Jaw-thrust）：
把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。
如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。
如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。
此法效果肯定，但费力，并有一定技术难度。
对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部动作而加重颈部损伤。
推荐普通急救人员使用仰头-抬颏法，足以满足气道开放要求，托颌法需要训练掌握，应由专业急救人员采用。
如患者有口咽部的严重创伤，上述方法无效时，应采用气管插管、环甲膜穿刺、气管切开等措施。
5.检查呼吸：
如果患者无反应，打开气道后急救人员应判断患者是否无呼吸，或通气不足。
保持使患者取仰卧位，把耳朵贴近病人的口和鼻部，在开放气道的情况下通过看、听、感觉观察判断患者有无呼吸活动：
1）用眼睛切线位看胸部有无上下起伏运动；
2）用耳朵靠近患者的口鼻听出气时气流音；
3）用面颊靠近口鼻感觉呼出的气流。
判断时间5～10秒，不超过10秒钟，如无上述反应，可以确定病人无呼吸。
开放气道后发现患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于恢复体位，保持气道通畅。
如患者无反应，也无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工通气，如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工通气。
（2）呼吸支持（Breathing）
在确定病人无呼吸后，立即进行呼吸支持。
从发现患者到给予人工呼吸不可超过20秒。
人工呼吸支持是复苏者通过给病人吹气使肺部膨胀。
方法很多，最常用的是口对口人工呼吸。
1.口对口呼吸：
口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气足以满足患者需求。
复苏者用口对口呼吸支持技术，可快速、有效地给病人提供足够的氧需求。
用仰头-抬颏法开放气道，人工呼吸时，要确保气道通畅。
复苏者用拇指和食指捏住病人鼻子，深吸一口气，用嘴唇封住病人的口，缓慢地吹气两次，每次吹气应持续2秒左右。
复苏者每次吹气量以明显看到胸部起伏即可，如果吹第一口气患者胸部没有起伏，则重新开放呼吸道并尝试再吹一口气，若仍然没有起伏则应该考虑气道异物梗阻。
如急救者只进行人工呼吸，通气频率应为10～12次/分钟。
口对口呼吸常导致胃胀气，并可能伴发严重合并症，如胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎，胃内压升高后，膈肌上抬，限制肺的运动。
缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。
对大多数成人，2000心肺复苏指南建议对于未发生心脏衰竭的病患，减低通气潮气容量（为以往建议量的一半），无氧气供应时潮气容积约10ml/kg（700～1000ml），吹气时间大于2秒。
有氧气供应时（氧浓度40%），潮气容积约6～7ml/kg（400～600ml），吹气时间1～2秒，较以前的指南建议既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。
不恰当的头和下颌位置导致呼吸道不通畅是最常见的通气困难原因，排除该原因后如果仍然还有通气困难，应注意清除气道异物。
2.口对鼻呼吸：
对不能经口通气的病人较适宜应用（如口唇不能被打开、口腔严重损伤、口不能完全被封住等），救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。
口对鼻呼吸时，使病人头后仰，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。
用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出。
必要时，间断使患者口开放，或用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。
3.口对通气防护装置呼吸：
复苏者可能更愿意在口对口呼吸时使用隔离器材，以避免口对口直接接触时传染疾病。
2000国际心肺复苏及心血管急救指南建议，在工作场所推荐使用有防护装置的通气装置。
目前的隔离防护装置有隔离面罩、隔离通气面膜（板）两种，隔离面罩有一个单向活瓣使呼气不进入急救者的口腔，面部防护板设有呼吸阀门，患者呼出气位于患者面部的防护板之间。
口对面罩呼吸时采用有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。
用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果非常好，通气装置气流阻力要低，以免影响患者呼气。
口对面罩通气时有两种方法，一种是头部法，急救人员位于患者头顶部，此法可用于呼吸骤停而非心脏骤停患者，可以看到胸廓起伏，或两名急救人员在行徒手CPR时的通气位置，托下颌时多用此法。
另一方法是急救人员位于患者头侧，仰头-抬颏法时多用此法，在一人徒手CPR时此位置比较理想，既可通气，又可行胸外按压。
4.球囊-面罩装置：
使用球囊-面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml以上，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。
双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。
最近公布的一项预期的随机试验，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念，球囊-面罩给氧与气管插管疗效相同。
选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定，但球囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能。
具体使用方法详见气道与通气管理章节。
如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。
如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或颈下填毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分，双人球囊-面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内。
5.口对气管套管呼吸：
现场抢救时个别患者可能进行气管切开。
气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸，对套管主动吹气，被动呼气，易于操作。
如果气管套梗阻，解除梗阻有困难时，要更换新套管。
如放置套管出现困难，应立即从皮肤切开、气管开孔道处人工通气，气管套管的卡弗充气套囊可防止通气时漏气，如果发生漏气，在吹气时用手或其他物件把口鼻紧紧封严即可。
6.环状软骨压迫法：
用力压迫患者的环状软骨，使环状韧带压迫气管向后移位，压住食道开口可以减轻胃胀气，避免胃内容物返流和误吸的危险。
只有在患者意识丧失时才应用此法，双人或三人徒手CPR时才能进行，即一人通气，一人胸外按压，一人按压环状软骨。
其操作步骤和方法是：
1）用食指寻找并固定甲状腺韧带（喉节）；
2）食指沿甲状腺韧带茎部下滑并触及环状软骨下缘；
3）用拇指和食指用中等力量把环状软骨向后压，应该与人工呼吸吹气相同步按压，无胸外按压的人工通气，频率为10～12次/分钟。
（3）循环支持（Circulation）
1.判断有无脉搏，非专业人员无须检查有无脉搏
一经实施有效通气后，即应该判断循环状况。
开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者经过两口人工呼吸之后之反应，包括自主呼吸、咳嗽动作或自主身体运动，专业人员还应检查颈动脉搏动（不超过10秒）。
如患者无循环征象，立即开始胸外按压。
如患者有循环征象（如咳嗽、自主身体动作），则继续给予人工呼吸（每5秒种吹一口气），不需进行胸外按压。
自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。
在CPR过程中，如果检查无脉搏，表明心脏停搏，要立即胸外按压。
现在，由于倡导早期电除颤，如无脉搏即是行AED的适应证。
1992年以后，有些研究结果对检查脉搏提出置疑，尤其对非专业人员使用这一方法问题更多。
一是因为急救者需要相当长时间检查脉搏，大多数抢救者（包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生）检查颈动脉所需时间远比标准规定的5～10秒长。
一项研究发现，1/2以上的复苏者都需要超过24秒的时间来确认脉搏是否存在。
按以往标准，只有15%的人能在规定时间内正确完成脉搏检查，但对心室纤颤患者，每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7～10%。
二是作为一项诊断性实验，脉搏检查并不准确，敏感性90%（10次中只有1次能确认无脉搏或没有心跳），特异性仅60%，总正确率为65%（对有脉搏的10人中有4次被认为无脉搏），错误率为35%。
基于以上结果，2000心肺复苏指南规定对非专业急救人员在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤（Ⅱa类推荐）。
因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征，包括有无自发性呼吸、咳嗽、自主的身体活动，这适合于任何年龄。
但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。
2.评价、检查循环体征
评价循环体征，对非专业人员是指：
给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的身体自主性运动反应。
非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。
对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其它通气形式。
检查时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。
3.胸外按压：
胸外按压是徒手CPR的重要循环支持方法，它是通过按压胸部，通常增加胸腔内压和/或直接压挤心脏维持血液,辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧供。
按压时病人必须保持平卧位，头部位置低于心脏，使血液易流向头部。
如果病人躺卧在软床上，应将木板放置在病人身下，以保证按压的有效性。
复苏者应紧靠患者一侧，并据患者位置高低，分别采取跪、站、踩脚凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。
单人心肺复苏体位
（1）按压部位的确定：
按压胸骨的位置原则上是胸骨下半段，通常最常用有两种方法确定按压部位：
先以一手的中指沿病人靠近复苏者一侧胸廓下部肋缘向上摸到剑突，食指并拢中指，另一手掌根部沿胸骨下滑一直碰到食指，该手掌中心部位应该是胸骨下二分之一段的中点；
两乳间胸骨上也是方便记忆的方法之一。
（2）徒手胸外按压手法：
一手掌根部置于选定的按压部位的胸骨上，另一手重叠在其上面，两手手指紧紧相扣，下方手掌根部放在胸骨上，将手指向上，使手掌手指不触及胸壁和肋骨，以减少按压时肋骨骨折。
（3）徒手胸外按压幅度：
对正常体形的患者，按压幅度为3.8～5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，而需要按压的幅度应根据出现颈动脉和股动脉搏动决定。
最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。
但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。
正确的胸外按压可以使收缩期心排量在正常生理状态的1/4～1/3。
（4）按压频率：
动物和人体研究表明，徒手CPR时，按压频率＞80次/分钟时血流最理想，因此，2000心肺复苏指南建议将按压频率为从于原来的80～100次/分钟提高到100次/分钟。
实际操作中按压频率可能达不到100次/分钟，这要求平时采取措施加强训练，尽量达到100次/分钟的按压要求，单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，按压的实际次数要略小于100次/分钟。
（5）按压/通气比例：
心脏骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。
基于这些原因,2000心肺复苏指南也建议，进行BLS时,在稳定人工气道（如气管插管等）建立之前无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气比都要求为15∶2（Ⅱb类推荐），即以每分钟100次按压的频率按压15次后，后仰患者头部，下颌上抬，给予两次缓慢的人工呼吸，以后按压、通气循环往复，完成4个15∶2的按压/通气周期约一分钟。
气管插管以后按压与通气可能不同步，此时可用5∶1的比率。
（6）正确徒手胸外按压方法：
①手臂要伸直，身体前倾，使腕、肘、肩关节成一直线。
确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使病人产生摇动，部分压力无效，影响按压效果。
②按压应以复苏者髋部为支点，上身发力下压。
③每次按压后放松应充分，以利于胸廓位置恢复正常状态，外周血液流入胸腔和心脏。
按压、松驰时间比一般为1:
1。
④放松时手不宜离开病人胸骨按压的位置，否则会改变正确的按压位置、并避免冲击式按压。
⑤按压时应该高声报数，但要注意，由于中国话的1～10为单音，为保证1～10与11～15的频率均匀，应该在1～10单音之后加一音，如“1呀、2呀、……10呀、11、12、……15”，“1下、2下、……10下、11、12、……15”等，可依个人习惯而定。
最初的名词“心脏按摩”和其后的名词“胸外心脏按压”从同义中反映了如何通过胸部按压、挤压心脏而完成人工循环的原始“心泵理论”，这种理论在70年代中期受到批评，因为超声心动图示在心脏复苏期间心脏瓣膜关闭不全，而且证明单纯咳嗽也能产生维持生命的血液循环。
取而代之的“胸泵”理论提出，胸部按压提高胸内压，将血液驱出胸腔，因为胸腔人口处的静脉萎陷而动脉保持通畅，产生向前的流动。
这些对立的理论所引起的分歧还扩展到另外一些争论，包括在复苏期间胸部按压的速度应该快还是慢等。
研究表明，胸外按压时，血流产生的机制可能有胸泵和心泵两种机制参与（直接对心脏的按压）。
在徒手CPR期间，胸外心脏按压的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的徒手CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。
心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。
此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。
心脏骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达8.0～10.7kPa（1kPa=7.5mmHg）的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过5.3kPa，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，而且，随着徒手CPR时间延长进一步减低，只有按照标准进行按压，才能达到最理想的按压效果。
（4）电击除颤
大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室颤动和室性心动过速，最有效的治疗方法是早期电除颤。
目前认为，电击除颤（特别是受过训练的民众采用自动体外除颤器除颤）是BLS中抢救生命的最重要手段之一，对心脏骤停患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键
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