神经内科系统h疾病护理常规1Word下载.docx

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3.癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。

4.体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。

5.消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。

6.呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。

（三）病情观察

1.观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。

2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。

七、健康教育

（一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。

（二）饮食指导

1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。

　　2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。

注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。

　　（三）日常活动:

卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。

四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。

（四）心理指导:

保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。

树立与疾病斗争的信心。

（五）医疗护理措施的配合

1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。

2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如限制探视，戒烟、戒酒等。

八、急危重症的观察及处理

脑疝

（一）观察呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。

（二）处理

1.立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。

2.呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。

第二节脑梗塞

脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。

急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。

（一）防止各种并发症的发生。

（二）患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。

（一）身体移动障碍与神经肌肉受损有关。

（二）语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。

（一）言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。

（二）主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。

（三）日常活动是否受限。

（一）执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

（二）常规护理

1.心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

2.卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。

3.定时翻身，防止压疮的发生。

4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。

（三）瘫痪肢体的护理

1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

（四）病情观察

1.观察血压的变化:

血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。

2.观察病情的变化:

语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。

（一）环境创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休息。

1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。

2.戒烟酒。

（三）日常活动

1.劳逸结合，避免过度劳累。

2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。

八、危重期的观察及处理

（一）观察

1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。

2.观察有无中枢性的高热。

3.观察有无上消化道出血和呃逆。

4.注意高颅压，防止脑疝。

1.绝对卧床休息，平卧位。

2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。

3.持续低流量吸氧。

4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。

5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。

6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。

7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。

8.按时快速输入脱水剂（20%的甘露醇），降低颅内压，防止脑疝。

第三节　脑　出　血

指非外伤性脑实质的出血。

约占全部脑卒中的20%～30% 

，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。

起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。

（一）积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。

（二）加强护理，预防并发症。

（三）积极给予康复指导和训练，降低致残率。

（四）进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。

（一）排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱有关。

（二）便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。

（三）体温过高与出血吸收有关。

（四）营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。

（五〉身体移动障碍与偏瘫有关。

（六）有脑疝的危险与颅内压增高有关。

（一）意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。

判断力、计算力是否正常。

（二）语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难，能听懂不能表达。

（三）偏瘫影响活动，用肌力0～5级表示。

（一））执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

1.活动为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。

有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其安静。

2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。

每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

3.饮食低盐低脂的食物。

急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。

每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。

鼻饲过程中注意温度和量。

有消化道出血者应禁食，使情绪稳定利于患者康复。

4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。

（三〉特殊护理

1.颅高压护理

（1）体位颅内压增高者，床头抬高15°

，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。

（2）降温每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。

体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。

（3）保护脑细胞 

及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无外渗，避免发生组织坏死。

为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量 

2～3L/分。

2.大、小便护理

（1）对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。

（2）尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。

（3）由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生便秘。

3天以上未大便应给予灌肠。

3.瘫痪的护理 

注重肢体摆放及功能锻炼。

（1）急性期 

应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症（如肩手综合征）。

（2）恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。

1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。

2.观察生命体征的变化。

3.保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

七、健康指导

（一）环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视、陪护人员，避免声光剌激，保证休息。

病情好转应尽量避免情绪激动。

（二）饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。

血糖增高的，应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多饮水，确保大便通畅。

（三）日常活动急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

（四）心理护理避免情绪激动及过度紧张、焦虑。

对疾病要有认识，不要独处，有事可以向他人倾诉，保持血压的稳定。

（五）医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。

血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。

八、急危重症的观察和处理

（一）脑疝

1.观察

（1）注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。

（2）观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15～30分钟测量一次并记录。

2.处理

（1）立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250～500ml。

（2）抬高床头15～30°

呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。

第四节脑室出血

脑室出血分原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破人脑室者。

继发性指脑实质出血破人脑室者。

意识障碍明显加重，常呈深昏迷，脑膜剌激征明显；

体温增高，呼吸、脉搏频率与节律改变，眼球浮动，眼球分离瞳孔针尖样缩小；

颅内压增高，常合并脑疝等，死亡率相当高。

（一）认真观察生命体征和瞳孔变化，及早发现脑疝。

（二）积极抢救，保存个体。

（三）加强护理，预防并发症。

四、专科评估

（一）意识障碍意识障碍的程度，持续时间长短。

（二）感染高热的持续时间和给予降温后的反应。

（三）脑疝意识由浅入深，瞳孔由小变大固定，对光反应消失，呼吸变慢或潮式呼吸。

五、护理问题

（一）体温过高与感染、体温调定点上移有关。

（二）有脑疝的危险与出血量有关。

（三）有感染的危险与机体抵抗力降低（意识障碍）有关。

六、护理措施：

轻型脑室出血症状不显著，护理内容同脑出血的护理措施。

（一）环境安静，光线柔和，减少陪护探视人员，避免感染。

（二）饮食以鼻饲流食为主，注意流食的量、温度、种类（根据热卡计算）。

观察有无咖啡色胃内容物或黑便。

八、危重期的观察和处理

1.观察生命体征的变化。

2.观察有无消化道出血及呃逆。

3.观察神志、瞳孔的变化。

4.有无脑疝的征象。

1.当出现一侧瞳孔缩小，意识障碍加重，这是脑疝初期的表现;

继而扩大，光反射消失，对侧瞳孔也扩大，呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停，或呈叹息样呼吸，这是脑疝后期的表现。

初期及时给予20%甘露醇快速、准确、静脉滴入250ml～500mL

2.保持呼吸道通畅，清除口腔分泌物，舌后坠者使其侧卧位，必要时使用舌钳拉出舌头。

彻底吸痰，痰液不易吸出时可行气管切开。

呼吸骤停可行气管插管。

呼吸浅表者，给呼吸兴奋剂。

3.给予心电监护，及时发现有无血压、脉搏下降。

4.昏迷患者可用生理盐水擦拭眼角分泌物，并用油纱条覆盖、保护眼睛。

5.上消化道出血给予止血药物，并观察出血的量、色及血压变化。

第五节蛛网膜下腔出血

指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。

分自发性、损伤性。

自发性又分原发性、继发性。

原发性蛛网膜下腔出血指由于脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

继发性蛛网膜下腔出血因脑实质出血，血液穿破脑组织或软脑膜进入蛛网膜下腔。

多见于青壮年，以颅内动脉瘤最多见，其次为脑血管畸形，高血压。

起病急骤，大多数病人首发症状为头痛，表现为剧烈头痛，伴呕吐，脑膜剌激征阳性，腰穿呈血性脑脊液，压力高。

半数病人无意识障碍及肢体活动障碍，一般预后较好，少数病人可发生昏迷而死亡。

三、护理目标：

稳定患者情绪，制止头痛，观察病情，防止再出血，积极指导，预防复发。

（一）头痛与出血引起颅压升高有关。

（二）焦虑与健康状况改变有关。

（一）头痛描述头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。

（二）焦虑表现出病人对目前处境或健康的顾虑，病人很少说话、烦躁、无法控制，入睡困难。

（三）便秘病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。

排便通畅与困难〈与病人的病情、饮食、习惯改变有关）。

（一）执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理

（二）常规护理，同脑出血护理。

（三）头痛的护理剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，绝对卧床4～6周，利于病情好转。

操作尽量集中进行。

（四）血压增高的护理避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。

保持情绪平稳，按时服用降压药物。

早期使用钙离子拮抗剂（尼莫地平） 

，使用中注意观察药物的滴速，宜缓慢。

（五〉心理护理讲解病情，使患者了解疾病的发展与转归。

做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。

使患者积极配合治疗与护理。

（一）环境创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制探视、陪护人员。

（二）饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。

多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。

（三）日常活动避免剧烈活动，合理安排休息时间。

（四）医疗护理措施的配合查找原因，给予预防复发的措施。

如需要手术治疗者进行手术。

八、急危重症的观察和护理

脑血管痉挛

（1）密切观察病情变化。

（2）观察病人瞳孔、血压、头痛情况，15～30分钟观察一次。

（1）及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平10mg～20mg，连用3周以上。

（2）卧床休息，头高脚低位，减少搬运病人。

（3）注意血压的变化。

（4）给予吸氧，保护脑细胞。

（5）保护性护理，精神烦躁者加床档。

第六节急性脊髓炎

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。

此病多发于青壮年，起病较急，病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失;

如病变迅速上升波及延髓称为上升性脊髓炎，出现吞咽困难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。

（一）病人感觉障碍部分不发生损伤。

（二）不发生其他并发症。

（三）能独立地完成自理活动，使生理和心理恢复到最佳状态。

四、护理诊断

（一）自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。

（二）躯体移动障碍与肢体感觉障碍有关。

（三〉尿潴留与膀胱自主神经功能障碍有关。

（四）焦虑与健康状况突然改变有关。

（五）有感染的危险。

（一）评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕，活动等情况。

（二）评估病人躯体的感觉障碍部分的范围和程度，观察有无损伤。

（三）评估病人膀胱张力情况，观察排尿时间、次数。

（四〕评估病人焦虑的程度，注意观察焦虑的症状及体征。

（五）评估病人存在的危险因素，观察皮肤、尿的颜色，及肺部听诊的情况。

（一）执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

1.心理护理主动向患者介绍环境，耐心解释病情，消除病人陌生感和紧张感，与患者建立良好的护患关系，经常巡视病房，了解患者需要，帮助病人解决问题，树立战胜疾病的信心。

2.饮食给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。

（三）专科护理

1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15～30分钟，定时翻身，拍背，可随时听诊肺部呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

2.床铺平整，无渣屑，防止各种机械性剌激，翻身时注意观察皮肤颜色，预防压疮。

3.患者有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。

4.保持关节功能位置，给患者讲解活动的重要性，帮助患者进行肢体活动，防止肌肉萎缩，关节强直者要鼓励患者最大程度发挥活动潜能，增强自理能力。

5.制定饮水计划，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，必要时遵医嘱留置尿管，定时开放尿管，训练膀胱功能。

6.留置尿管的患者注意观察尿的颜色、性质，每日两次尿道口护理，倾倒尿液时勿将尿袋高于耻骨联合，预防泌尿系感染。

1.观察患者进食情况及吞咽功能，观察病变水平是否上升。

2.观察患者的皮肤颜色，注意是否有皮肤的损伤。

3.观察排尿次数、时间及尿液性质，观察膀胱功能恢复的程度。

4.观察瘫痪肢体的活动进展程度，肌肉有无萎缩和变形。

（一）环境环境安静、舒适.避免噪音，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

（二）饮食指导给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食。

1.注意清洁卫生，防止细菌感染。

2.避免紧张和劳累，保证良好的休息。

3.最大程度的配合康复训练，活动时要有人守护，防止受伤。

（四）心理指导嘱患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，与病人多沟通.告知疾病的注意事项，积极配合治疗。

（五〉医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，掌握用药原则，尤其是激素不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗，定期复查。

呼吸肌麻痹

1.严密观察呼吸情况，包括频率、深度、节律，听诊病人前胸和后背的呼吸音，了解呼吸型态。

2.严密观察病人有无缺氧症状，如烦躁，出汗，紫绀等。

1.可给予低流量吸氧，并给予吸痰，保持呼吸道通畅，做好气管切开的准备。

2.如突然出现呼吸困难，紫绀明显，立即行气管切开术改善通气，呼吸循环衰竭可行人工呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。

第七节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林-巴利综合征，是病毒感染所致的迟发性过敏性自身变态反应的周围神经疾病。

表现为急性对称性，弛缓性肢体瘫痪，并可波及躯干，肢体远端感觉异常或有手套袜子型感觉，严重者出现延髓和呼吸肌麻痹.危及患者生命。

（一）病人呼吸道通畅，无肺部感染。

（二）皮肤完整，无发生并发症。

（三）能维持运动功能,独立完成自理活动.

（二）低效型呼吸型态与呼吸肌麻痹有关。

（三）躯体移动障碍与肢体瘫痪有关。

（四）有误吸的危险与呼吸肌无力，脑神经受累有关。

（五）焦虑/恐惧与健康状况突然改变有关.

（一）评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕、下床活动等情况。

（二）评估呼吸频率、节律和深度，听诊呼吸音.观察有无呼吸困难、肺部感染。

（三）评估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能，观察进食、饮水有无反呛。

（四）评估躯体活动功能、肌肉的力量和神经反射情况，观察偏瘫和部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩和畸形。

（五〉评估焦虑/恐惧的程度，观察焦虑的症状和体征。

（一）执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

1.心理护理和病人多交流，建立良好的护患关系，了解病人需要并使其了解病情，消除恐惧，积极配合治疗。

2.活动指导适当活动，为病人提供进餐及大小便的环境，帮助其进食，卫生清洁，入厕，活动，恢复期鼓励其最大程度的完成自理。

3.饮食给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。

1.鼓励病人咳嗽、深呼吸，协助病人进食及早发现有无吞咽困难，饮水反呛，避免误吸。

2.听诊呼吸音，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，保持呼吸道通畅，并备好抢救器材和药品。

3.定时翻身，使皮肤避免受各种机械性剌激，预防压疮。

4.保持肢体处于功能位置，帮助病人进行康复训练，防止肌肉萎缩，维持运动功能。

1.观察病人吞咽和进食情况。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察患者躯体功能及肌肉力量，观察偏瘫及部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩及畸形。

（一）环境环境安静舒适，保持室内空气新鲜，减少人员流动，避免交叉感染。

（二〉饮食指导营养要合理，避免偏食。

（三〉日常活动

1.适当活动，避免过度劳累，并注意自我保护，预防感冒。

2.保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生。

3.注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。

（四）心理指导使患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，和病人多沟通，可告知疾病的注意事项及转归，树立战胜疾病的信心。

（五〉医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，尤其是激素，不得擅自增减，定期复查。

呼吸肌麻痹（同上节）。

第八节震颤麻痹（帕金森病）

震颤麻痹为主，老年人常发生的锥体外系进行性变性疾病。

本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。

三护理目标

（一）病人不发生损伤，并无其他并发症。

（二）日常生活能达到自理。

（二）躯体移动障碍　　与肌肉受损、运动减少有关。

（三）有受伤的危险　　与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。

（一）评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动的能力，包括进食，穿衣，活动等。

（二）