神经内科系统h疾病护理常规1Word下载.docx
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3.癫痫发作的病人及时给镇静剂,专人守护,防止意外发生。
4.体温高的患者应及时物理降温,必要时可行人工冬眠低温疗法。
5.消化道出血者,遵医嘱给予止血剂,严重腹胀者可行胃肠减压。
6.呼吸肌麻痹者,备好气管切开用药,必要时行人工辅助呼吸。
(三)病情观察
1.观察意识,生命体征,瞳孔和肢体活动。
2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。
七、健康教育
(一)环境病室温、湿度适宜,室内经常通风,保持空气新鲜。
(二)饮食指导
1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。
2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲,临床多以混合奶为主,避免消化不良、腹胀、腹泻。
注意鼻饲饮食的温度和量,两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。
(三)日常活动:
卧床病人肢体保持功能位,可被动活动肢体,能下床活动的病人,应正确进行肢体功能锻炼。
四肢活动灵活的病人应加强户外活动,增强机体抵抗力。
(四)心理指导:
保持情绪稳定,避免激动、恐惧、紧张等心理。
树立与疾病斗争的信心。
(五)医疗护理措施的配合
1.严格执行医嘱,定时给予病人药物,告诉病人药物的副作用。
2.告诉病人导致并发症的易感因素,共同预防并发症的发生,如限制探视,戒烟、戒酒等。
八、急危重症的观察及处理
脑疝
(一)观察呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。
(二)处理
1.立即遵医嘱给予脱水药,血压下降者,遵医嘱用升压药,并观察用药后反应。
2.呼吸频率减少,血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。
第二节脑梗塞
脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧,引起脑组织坏死、软化。
急性起病,可有意识障碍、偏瘫、失语等。
(一)防止各种并发症的发生。
(二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。
(一)身体移动障碍与神经肌肉受损有关。
(二)语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。
(一)言语是否清楚,能否与人进行有效的交流。
(二)主观上对疾病的反应是焦虑、悲观,还是平静。
(三)日常活动是否受限。
(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
(二)常规护理
1.心理护理多与病人进行有效的沟通,使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律,主动配合治疗,树立战胜疾病的信心。
2.卧位平卧位,以增加脑部的血液供应。
3.定时翻身,防止压疮的发生。
4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。
(三)瘫痪肢体的护理
1.避免患肢受压,勿对患肢进行冷敷和热敷,以防冻伤和烫伤。
2.按摩患肢,促进血液循环,以防静脉血栓的发生。
3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼,减少后遗症。
(四)病情观察
1.观察血压的变化:
血压过高或过低都要通知医生,给予相应的处理。
2.观察病情的变化:
语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。
(一)环境创造一个安静整洁、空气清新的环境,保证患者的身心能得到充分的休息。
1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。
2.戒烟酒。
(三)日常活动
1.劳逸结合,避免过度劳累。
2.做力所能及的事,增强其自我照顾能力。
保持平静的心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力。
1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复,出院后坚持功能锻炼。
2.提醒病人避免诱发因素,控制血糖、血脂、血压,定期进行复查。
八、危重期的观察及处理
(一)观察
1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。
2.观察有无中枢性的高热。
3.观察有无上消化道出血和呃逆。
4.注意高颅压,防止脑疝。
1.绝对卧床休息,平卧位。
2.头置冰袋,降低脑代谢,保护脑细胞。
3.持续低流量吸氧。
4.保持呼吸道通畅,防止窒息,将头偏向一侧。
5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药,并注意血压的变化。
6.留置尿管,注意尿量、尿色及性质的变化。
7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。
8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇),降低颅内压,防止脑疝。
第三节 脑 出 血
指非外伤性脑实质的出血。
约占全部脑卒中的20%~30%
,死亡率高,常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。
起病急骤,病情发展迅速,大多数在兴奋中或劳动中发病,数分钟或数小时达高峰,表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高,根据出血部位不同,临床表现各异。
(一)积极抢救,认真观察病情,及时发现问题并予以处理。
(二)加强护理,预防并发症。
(三)积极给予康复指导和训练,降低致残率。
(四)进行健康知识宣教,提高患者自理能力,实现高质量生活。
(一)排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍,中枢神经紊乱有关。
(二)便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。
(三)体温过高与出血吸收有关。
(四)营养失调,低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。
(五〉身体移动障碍与偏瘫有关。
(六)有脑疝的危险与颅内压增高有关。
(一)意识障碍病人意识是否清楚,能否回答问题,回答是否正确。
判断力、计算力是否正常。
(二)语言沟通障碍与病人沟通有困难,失语、说话困难,能听懂不能表达。
(三)偏瘫影响活动,用肌力0~5级表示。
(一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
1.活动为避免出血,加重或再出血,忌行走或头部剧烈运动,应卧床2~4周。
有躁动现象,给予加床档,必要时使用约束带或给予镇静剂,使其安静。
2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁,去除对皮肤剌激的有害因素。
每2小时翻身一次,并将发红部位的皮肤给予按摩,在骨隆突处放棉垫或铺气垫床,避免使用易损伤皮肤的便器,防止压疮发生。
意识障碍者做好口腔护理,有假牙应取下,防止窒息。
3.饮食低盐低脂的食物。
急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食,以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。
每日液体量为1500ml~2000ml,48小时后不能进食者给予鼻饲,以混合奶或匀浆为主。
鼻饲过程中注意温度和量。
有消化道出血者应禁食,使情绪稳定利于患者康复。
4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗,消除其紧张心理,使情绪稳定利于患者康复。
(三〉特殊护理
1.颅高压护理
(1)体位颅内压增高者,床头抬高15°
,昏迷者采取平卧位,头偏向一侧,或侧卧位,以利口腔内分泌物引流。
(2)降温每4小时测量体温一次,若体温高,给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。
体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。
(3)保护脑细胞
及时、准确、清楚地给予脱水剂,降低颅内压,常用20%甘露醇,同时观察药液有无外渗,避免发生组织坏死。
为减少脑细胞损坏,及时吸氧,氧流量
2~3L/分。
2.大、小便护理
(1)对有尿潴留者,禁止膀胱区加压按压,防止血压升高,应给予留置尿管,做好尿道口护理,预防泌尿系感染。
(2)尿失禁者,注意更换尿布、床单,防止尿液对皮肤剌激,发生压疮。
(3)由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢,易发生便秘。
3天以上未大便应给予灌肠。
3.瘫痪的护理
注重肢体摆放及功能锻炼。
(1)急性期
应将肢体摆放于正常功能位,避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症(如肩手综合征)。
(2)恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼,促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。
1.观察瞳孔大小,意识障碍有无加重,及脑疝的发生征象。
2.观察生命体征的变化。
3.保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。
七、健康指导
(一)环境创造安静、舒适、光线柔和的环境,减少探视、陪护人员,避免声光剌激,保证休息。
病情好转应尽量避免情绪激动。
(二)饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。
血糖增高的,应控制食物的量、种类。
多吃蔬菜、水果,戒烟、酒,多饮水,确保大便通畅。
(三)日常活动急性期绝对卧床休息2~4周,并摆放好肢体功能位,2周后在床上进行被动活动,并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。
(四)心理护理避免情绪激动及过度紧张、焦虑。
对疾病要有认识,不要独处,有事可以向他人倾诉,保持血压的稳定。
(五)医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。
血压不可降的过快、过低,以免引起心、脑、肾灌注不足,应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。
八、急危重症的观察和处理
(一)脑疝
1.观察
(1)注意瞳孔的变化,如有一侧瞳孔突然散大,或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失,提示脑疝发生。
(2)观察生命体征的变化,血压急骤上升,呼吸、脉搏变慢,剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现,每15~30分钟测量一次并记录。
2.处理
(1)立即建立静脉通路,快速给脱水剂20%甘露醇250~500ml。
(2)抬高床头15~30°
呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。
第四节脑室出血
脑室出血分原发性和继发性,原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破人脑室者。
继发性指脑实质出血破人脑室者。
意识障碍明显加重,常呈深昏迷,脑膜剌激征明显;
体温增高,呼吸、脉搏频率与节律改变,眼球浮动,眼球分离瞳孔针尖样缩小;
颅内压增高,常合并脑疝等,死亡率相当高。
(一)认真观察生命体征和瞳孔变化,及早发现脑疝。
(二)积极抢救,保存个体。
(三)加强护理,预防并发症。
四、专科评估
(一)意识障碍意识障碍的程度,持续时间长短。
(二)感染高热的持续时间和给予降温后的反应。
(三)脑疝意识由浅入深,瞳孔由小变大固定,对光反应消失,呼吸变慢或潮式呼吸。
五、护理问题
(一)体温过高与感染、体温调定点上移有关。
(二)有脑疝的危险与出血量有关。
(三)有感染的危险与机体抵抗力降低(意识障碍)有关。
六、护理措施:
轻型脑室出血症状不显著,护理内容同脑出血的护理措施。
(一)环境安静,光线柔和,减少陪护探视人员,避免感染。
(二)饮食以鼻饲流食为主,注意流食的量、温度、种类(根据热卡计算)。
观察有无咖啡色胃内容物或黑便。
八、危重期的观察和处理
1.观察生命体征的变化。
2.观察有无消化道出血及呃逆。
3.观察神志、瞳孔的变化。
4.有无脑疝的征象。
1.当出现一侧瞳孔缩小,意识障碍加重,这是脑疝初期的表现;
继而扩大,光反射消失,对侧瞳孔也扩大,呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停,或呈叹息样呼吸,这是脑疝后期的表现。
初期及时给予20%甘露醇快速、准确、静脉滴入250ml~500mL
2.保持呼吸道通畅,清除口腔分泌物,舌后坠者使其侧卧位,必要时使用舌钳拉出舌头。
彻底吸痰,痰液不易吸出时可行气管切开。
呼吸骤停可行气管插管。
呼吸浅表者,给呼吸兴奋剂。
3.给予心电监护,及时发现有无血压、脉搏下降。
4.昏迷患者可用生理盐水擦拭眼角分泌物,并用油纱条覆盖、保护眼睛。
5.上消化道出血给予止血药物,并观察出血的量、色及血压变化。
第五节蛛网膜下腔出血
指颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。
分自发性、损伤性。
自发性又分原发性、继发性。
原发性蛛网膜下腔出血指由于脑底部或脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔。
继发性蛛网膜下腔出血因脑实质出血,血液穿破脑组织或软脑膜进入蛛网膜下腔。
多见于青壮年,以颅内动脉瘤最多见,其次为脑血管畸形,高血压。
起病急骤,大多数病人首发症状为头痛,表现为剧烈头痛,伴呕吐,脑膜剌激征阳性,腰穿呈血性脑脊液,压力高。
半数病人无意识障碍及肢体活动障碍,一般预后较好,少数病人可发生昏迷而死亡。
三、护理目标:
稳定患者情绪,制止头痛,观察病情,防止再出血,积极指导,预防复发。
(一)头痛与出血引起颅压升高有关。
(二)焦虑与健康状况改变有关。
(一)头痛描述头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。
(二)焦虑表现出病人对目前处境或健康的顾虑,病人很少说话、烦躁、无法控制,入睡困难。
(三)便秘病人的排便规律,是否经常有便秘,是否使用泻药。
排便通畅与困难〈与病人的病情、饮食、习惯改变有关)。
(一)执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理
(二)常规护理,同脑出血护理。
(三)头痛的护理剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂,并给予镇静剂使患者安静休息,绝对卧床4~6周,利于病情好转。
操作尽量集中进行。
(四)血压增高的护理避免一切能引起血压增高的因素,如有便秘,及早给予缓泻剂。
保持情绪平稳,按时服用降压药物。
早期使用钙离子拮抗剂(尼莫地平)
,使用中注意观察药物的滴速,宜缓慢。
(五〉心理护理讲解病情,使患者了解疾病的发展与转归。
做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。
使患者积极配合治疗与护理。
(一)环境创造安静,避光,通风好的病室环境,利于患者休息,限制探视、陪护人员。
(二)饮食食物给予易消化、高纤维素,低盐、低脂的食物。
多喝水,适当及早使用缓泻剂,避免大便不畅。
(三)日常活动避免剧烈活动,合理安排休息时间。
(四)医疗护理措施的配合查找原因,给予预防复发的措施。
如需要手术治疗者进行手术。
八、急危重症的观察和护理
脑血管痉挛
(1)密切观察病情变化。
(2)观察病人瞳孔、血压、头痛情况,15~30分钟观察一次。
(1)及早使用钙离子拮抗剂,尼莫地平10mg~20mg,连用3周以上。
(2)卧床休息,头高脚低位,减少搬运病人。
(3)注意血压的变化。
(4)给予吸氧,保护脑细胞。
(5)保护性护理,精神烦躁者加床档。
第六节急性脊髓炎
急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。
此病多发于青壮年,起病较急,病变水平以下肢体瘫痪,各种感觉缺失;
如病变迅速上升波及延髓称为上升性脊髓炎,出现吞咽困难,构音不清,呼吸肌瘫痪,常可引起死亡。
(一)病人感觉障碍部分不发生损伤。
(二)不发生其他并发症。
(三)能独立地完成自理活动,使生理和心理恢复到最佳状态。
四、护理诊断
(一)自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。
(二)躯体移动障碍与肢体感觉障碍有关。
(三〉尿潴留与膀胱自主神经功能障碍有关。
(四)焦虑与健康状况突然改变有关。
(五)有感染的危险。
(一)评估病人进行日常生活活动的能力,观察进食、穿衣、入厕,活动等情况。
(二)评估病人躯体的感觉障碍部分的范围和程度,观察有无损伤。
(三)评估病人膀胱张力情况,观察排尿时间、次数。
(四〕评估病人焦虑的程度,注意观察焦虑的症状及体征。
(五)评估病人存在的危险因素,观察皮肤、尿的颜色,及肺部听诊的情况。
(一)执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
1.心理护理主动向患者介绍环境,耐心解释病情,消除病人陌生感和紧张感,与患者建立良好的护患关系,经常巡视病房,了解患者需要,帮助病人解决问题,树立战胜疾病的信心。
2.饮食给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。
(三)专科护理
1.保持室内空气新鲜,每日通风两次,每次15~30分钟,定时翻身,拍背,可随时听诊肺部呼吸音,保持呼吸道通畅,预防肺部感染。
2.床铺平整,无渣屑,防止各种机械性剌激,翻身时注意观察皮肤颜色,预防压疮。
3.患者有感觉障碍,禁用热、冷水袋,防止烫伤或冻伤。
4.保持关节功能位置,给患者讲解活动的重要性,帮助患者进行肢体活动,防止肌肉萎缩,关节强直者要鼓励患者最大程度发挥活动潜能,增强自理能力。
5.制定饮水计划,饮水后鼓励病人自行排尿,排尿可将床头抬高,以利排尿,必要时遵医嘱留置尿管,定时开放尿管,训练膀胱功能。
6.留置尿管的患者注意观察尿的颜色、性质,每日两次尿道口护理,倾倒尿液时勿将尿袋高于耻骨联合,预防泌尿系感染。
1.观察患者进食情况及吞咽功能,观察病变水平是否上升。
2.观察患者的皮肤颜色,注意是否有皮肤的损伤。
3.观察排尿次数、时间及尿液性质,观察膀胱功能恢复的程度。
4.观察瘫痪肢体的活动进展程度,肌肉有无萎缩和变形。
(一)环境环境安静、舒适.避免噪音,保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30分钟。
(二)饮食指导给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食。
1.注意清洁卫生,防止细菌感染。
2.避免紧张和劳累,保证良好的休息。
3.最大程度的配合康复训练,活动时要有人守护,防止受伤。
(四)心理指导嘱患者保持良好的心理状态,避免情绪激动,多关心病人,与病人多沟通.告知疾病的注意事项,积极配合治疗。
(五〉医疗护理措施遵守医嘱的服药时间,掌握用药原则,尤其是激素不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗,定期复查。
呼吸肌麻痹
1.严密观察呼吸情况,包括频率、深度、节律,听诊病人前胸和后背的呼吸音,了解呼吸型态。
2.严密观察病人有无缺氧症状,如烦躁,出汗,紫绀等。
1.可给予低流量吸氧,并给予吸痰,保持呼吸道通畅,做好气管切开的准备。
2.如突然出现呼吸困难,紫绀明显,立即行气管切开术改善通气,呼吸循环衰竭可行人工呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。
第七节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林-巴利综合征,是病毒感染所致的迟发性过敏性自身变态反应的周围神经疾病。
表现为急性对称性,弛缓性肢体瘫痪,并可波及躯干,肢体远端感觉异常或有手套袜子型感觉,严重者出现延髓和呼吸肌麻痹.危及患者生命。
(一)病人呼吸道通畅,无肺部感染。
(二)皮肤完整,无发生并发症。
(三)能维持运动功能,独立完成自理活动.
(二)低效型呼吸型态与呼吸肌麻痹有关。
(三)躯体移动障碍与肢体瘫痪有关。
(四)有误吸的危险与呼吸肌无力,脑神经受累有关。
(五)焦虑/恐惧与健康状况突然改变有关.
(一)评估病人进行日常生活活动的能力,观察进食、穿衣、入厕、下床活动等情况。
(二)评估呼吸频率、节律和深度,听诊呼吸音.观察有无呼吸困难、肺部感染。
(三)评估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能,观察进食、饮水有无反呛。
(四)评估躯体活动功能、肌肉的力量和神经反射情况,观察偏瘫和部分感觉丧失的发展程度,有无肌肉萎缩和畸形。
(五〉评估焦虑/恐惧的程度,观察焦虑的症状和体征。
(一)执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
1.心理护理和病人多交流,建立良好的护患关系,了解病人需要并使其了解病情,消除恐惧,积极配合治疗。
2.活动指导适当活动,为病人提供进餐及大小便的环境,帮助其进食,卫生清洁,入厕,活动,恢复期鼓励其最大程度的完成自理。
3.饮食给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。
1.鼓励病人咳嗽、深呼吸,协助病人进食及早发现有无吞咽困难,饮水反呛,避免误吸。
2.听诊呼吸音,定时翻身、拍背,及时清理呼吸道分泌物,预防肺部感染,保持呼吸道通畅,并备好抢救器材和药品。
3.定时翻身,使皮肤避免受各种机械性剌激,预防压疮。
4.保持肢体处于功能位置,帮助病人进行康复训练,防止肌肉萎缩,维持运动功能。
1.观察病人吞咽和进食情况。
2.观察有无呼吸困难。
3.观察患者躯体功能及肌肉力量,观察偏瘫及部分感觉丧失的发展程度,有无肌肉萎缩及畸形。
(一)环境环境安静舒适,保持室内空气新鲜,减少人员流动,避免交叉感染。
(二〉饮食指导营养要合理,避免偏食。
(三〉日常活动
1.适当活动,避免过度劳累,并注意自我保护,预防感冒。
2.保持清洁卫生,特别是皮肤的护理,预防压疮的发生。
3.注意进行肢体的功能锻炼,并按康复计划执行。
(四)心理指导使患者保持良好的心理状态,避免情绪激动,多关心病人,和病人多沟通,可告知疾病的注意事项及转归,树立战胜疾病的信心。
(五〉医疗护理措施遵守医嘱的服药时间,尤其是激素,不得擅自增减,定期复查。
呼吸肌麻痹(同上节)。
第八节震颤麻痹(帕金森病)
震颤麻痹为主,老年人常发生的锥体外系进行性变性疾病。
本病属于中、老年疾患,临床症状出现年龄平均约55岁,男性稍多于女性,起病缓慢,逐渐进行,以运动减少,肌张力强直,震颤和体位不稳为主要症状。
三护理目标
(一)病人不发生损伤,并无其他并发症。
(二)日常生活能达到自理。
(二)躯体移动障碍 与肌肉受损、运动减少有关。
(三)有受伤的危险 与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。
(一)评估病人各种自理缺陷的特定原因,观察其自理活动的能力,包括进食,穿衣,活动等。
(二)