中医治疗膝骨性关节炎策略Word下载.docx

中医治疗膝骨性关节炎策略Word下载.docx

《中医治疗膝骨性关节炎策略Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医治疗膝骨性关节炎策略Word下载.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

如《素问,阴阳应象大论》谓:

“年四十而阴气自半也。

”《素问·

上古天真论》中说，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。

”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。

”“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。

一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨,致使骨本身发生退变；

另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。

所以我们认为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。

2.瘀血痹阻为标

我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终的特征性病机。

那么瘀血是怎么来的呢，瘀血的形成有以下几方面的原因：

1、肝肾亏虚，气血生化无源，精亏血少，筋脉空虚，同时肾阳虚衰失去温煦推动作用，经脉滞涩，血气运行不畅形成瘀血。

2、风寒湿侵袭，寒性凝滞，主收引，寒邪入经，则经脉滞涩，气血不通。

如《素问·

举痛论》谓:

“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。

”湿性重浊、黏滞，入侵经脉易致气血运行不畅形成瘀血，同时难以消散，迁延日久，缠绵难愈。

我们在临床上常可见到许多病人长期关节肿痛，遇寒受凉则加重，遇热得温则减轻，就充分证明了风寒湿可导致膝部气血受阻而发病；

3、关节周围的急慢性损伤，导致经脉受损，气血失其约束，不循经而行，溢于脉外，形成瘀血。

临床许多病人，追问病史既往均有膝部受伤史或过度劳损病史，查体时可见局部瘀斑、周围韧带陈旧性损伤、甚至有陈旧性骨折块在关节内形成游离体，关节内有陈旧性半月板损伤或交叉韧带损伤等等。

二、治疗方法

1.辨证内治

肝肾亏虚是膝骨性关节炎的发病基础，是根本原因。

“治病必求于本”，所以治疗膝骨性关节炎的“本”就是补益肝肾。

而瘀血痹阻是导致膝骨性关节炎疾病发生疼痛的主要因素，是贯穿始终的特征性病机。

所以在补益肝肾、强筋健骨治本的基础上，活血逐瘀、通络止痛以治标，方是治疗膝骨性关节炎的基本治则。

再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰等方法。

1.1内治法

肝肾亏虚型-症见膝关节隐隐作痛，反复发作，关节变形，腰膝酸软，活动不利，伴少气懒言、头晕耳鸣目眩。

舌淡红，苔薄白，脉细或弱。

治宜滋补肝肾，补益气血。

方用壮骨蠲痹汤加减。

具体方药：

淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、牛膝10g、当归12g、黄芪15g、白芍12g、枸杞子12g、甘草6g。

此型常见于膝骨性关节炎中后期，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养。

方中淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，温补而不滋腻；

肉苁蓉补肾阳、益精血，两者共为君药，以补益肝肾、强筋壮骨。

当归、熟地滋阴补血、益精添髓；

牛膝、骨碎补补益肝肾、强壮筋骨；

枸杞子滋补肝肾，滋阴明目；

生黄芪补气固表，五者共为臣药，以助补肝肾、强筋骨，并发挥益气血之功；

白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，常配甘草缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛，即芍药甘草汤（《伤寒论》）。

因其性微寒，能制君药温燥，防止温补太过而伤阴，故为佐药。

甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药为使药。

加减法：

偏肾阴虚加龟板15g,偏肾阳虚加巴戟天15g,偏气虚加党参15g,偏血虚加阿胶15g,寒湿胜加桂枝10g,泽泻30g,湿热偏盛加黄柏15g,薏苡仁30g。

寒湿痹阻型-症见膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重。

舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。

治宜滋补肝肾，散寒除湿。

方用独活寄生汤加减。

淫羊藿15g，狗脊20g，桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇30g，熟附子15g（先煎），细辛3g、茯苓10g泽泻10g。

风寒湿侵袭是膝骨性关节炎发病的常见外部因素，风寒湿之邪趁虚入侵机体，痹阻经脉，经脉滞涩，血气运行不畅，不通则痛，故关节肿痛。

方中桑寄生、独活除湿祛风、通络行痹,桑寄生还有补肝肾、强筋骨的作用；

细辛、乌梢蛇发散阴经风寒、搜利筋骨风湿,淫羊藿、牛膝、狗脊补肝肾、兼祛风湿、强筋骨；

当归、地黄、白芍养血和血、荣筋濡骨；

熟附子温经散寒止痛；

茯苓、泽泻利湿消肿。

诸药合用，使风湿得祛、寒邪得除、气血得充、肝肾得补。

风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10g、威灵仙10g；

（寒邪偏盛者（痛痹）,膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10g、肉桂0.5g（焗）；

湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防己10g、川萆薢18g，秦艽6g。

正虚不盛者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。

痰瘀互结型-症见膝关节肿胀刺痛，痛处不移。

关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。

治宜滋补肝肾，化痰祛瘀。

方用自拟方。

鸡血藤10g、仙灵脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g、三七10g。

方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；

仙灵脾又名淫羊藿，补肾壮阳，祛风除湿。

牛膝能活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下行，寓补于通；

杜仲性味甘温，归肝肾经，能补肝肾，强筋骨，为治疗骨痹之上选；

炒白术补气健脾；

制南星燥湿化痰，祛风止痉；

地龙性寒清热，又有通利经络的功效；

羌活祛风除湿；

薏苡仁、白茯苓利水除湿化痰；

当归、丹参活血通络；

三七活血化瘀而消肿定痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；

甘草调和诸药。

全方共奏利湿化痰，祛瘀通络止痛之功。

临证加减：

肿胀较重，则加泽泻10g、防己g；

疼痛较重加乳香10g、没药10g、白芍24g。

湿热流注型-症见膝关节疼痛，肿胀，皮温较高，关节内有积液，活动不便。

舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治宜滋补肝肾，清热利湿，消肿止痛。

方用四妙勇安汤加减。

黄柏12g、苍术12g、金银花15g、当归10g、薏苡仁12g、牛膝10g、骨碎补15g、续断10g、狗脊10g、熟地12g、甘草9g。

此型常见于急性发作期，肝肾亏虚，感受湿热之邪或寒湿之邪日久化热，湿热流注关节，痹阻经脉。

急则治其标，在滋补肝肾的基础上，重用清热利湿之品以治其标。

方中黄柏、苍术清热除湿，以利下焦湿热；

金银花清热解毒；

薏苡仁除湿消肿；

当归、熟地滋阴补血；

牛膝、骨碎补、续断、狗脊滋补肝肾，强筋健骨；

肿胀较甚者加威灵仙10g；

大便干结加生大黄10后下；

小便短赤加萹蓄10g。

1.2热敷散外用

热敷散是我院前辈们研制的治疗颈肩腰腿痛非常有效的外用方剂，已使用多年。

现已成我院骨科使用最多的外用制剂。

用法：

每剂药加入葱白小段30g,用食用醋250拌匀,用2个纱布袋包好（要求宽松,便于包裹膝关节）,放锅内蒸热20,然后放于膝关节表面热敷（为了防止烫伤局部,开始时,可于膝关节表面垫一条毛巾,直至药物温热时,可去掉；

为防止药物散热过快,敷药后,局部可裹一小棉被）,2个药袋可交替使用,每次1小时,早晚各1次,每剂药可用2～3d。

功效：

温经散寒，活血化瘀，舒筋活络，消肿止痛。

方中川芎、红花、伸筋草活血通络止痛；

刘寄奴、独活、秦艽散风除湿,蠲痹止痛；

川乌、草乌、白附子、干姜温阳祛寒、通络止痛,且川乌与樟脑还有麻醉止痛作用,对风湿痹证损伤疼痛尤良；

樟脑、冰片、黄丹多能消肿止痛杀菌祛腐,且能透药深入[3],适于治疗劳损和风湿痹证。

加入葱白具有散寒解表、温通阳气之功,可助药效。

加之中药局部热敷,利于局部治疗,药物通过皮肤直接渗透到病变部位而发挥作用,收效也快。

需要注意的是，热敷散对于寒已化热，湿热流注造成的关节积液，关节皮温较高的患者不宜使用，以免加重病情。

1.3小针刀疗法

小针刀疗法是中医针灸学一部分,因具有行气活血、通经活络之功效,对疼痛、肿胀具有较好的效果。

导师本法治疗膝骨性关节炎,取穴原则多是“以痛为俞”,痛点定位，痛点又称“阿是穴”，位于髌周边内侧关节间隙、胫骨结节、窝等部位,这些穴位实际都是软组织炎症聚集部位。

针法主要以切刺和纵剥为主,深至骨面但尽量不进入关节腔,避免引起局部出血,以切刺剥离炎症增生的滑膜翳和肌腱附着部位的炎症包块,可以打破炎症的恶性循环,改善软组织的血液代谢,缓解或消除局部炎症。

从严格意义上说,小针刀治疗膝骨性关节炎并非属于病因治疗,但具有一定的缓解膝部软组织炎症的作用。

因此,在临床上具有积极的作用。

1.4手法按摩

推拿按摩疗法具有改善局部组织供血,促进局部炎症物质吸收,促进软骨新陈代谢,解除肌肉、关节囊等组织痉挛,矫正膝关节不正常的解剖结构等功效，是中医外治法治疗膝骨性关节炎的重要手段。

手法的疗效有时超过药物的疗效。

归纳起来，主要以痛点穴位按压、膝周围软组织松解、提拿揉骸、拉伸关节等手法为主。

单纯手法治疗膝骨性关节炎具有痛苦小、副作用少、费用低、易于普及推广、患者易接受等优点，具有推广应用价值。

三、治疗策略

1.辨证施治：

要病证结合，灵活施治

辨证施治是中医诊治疾病的基本方法，“病”是疾病整个过程所反映的主要矛盾。

“证”是“病”某一阶段所表现出来的症状与体征，所以，辨“病”是从全过程、特征性上认识疾病的本质。

辨“证”是认识疾病当前阶段证候的病位与性质。

只有辨病与辨证相结合，才能构成疾病完整的诊断体系。

在辨病的基础上辨证，既抓住了疾病当前的主要矛盾，又把握住了疾病的基本矛盾，这样在治疗时，才能准确立法、灵活施治。

我们认为膝骨性关节炎属本虚标实证，肝肾亏虚是其本，经脉不通是其标，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。

其治疗当从虚而治，以补益肝肾、活血逐瘀贯穿始终，结合不同时期，感受外邪性质的不同，分别采取相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。

“病”“证”结合，精确诊断，合理立法，有效组方，灵活施治，临床才能取得了良好的疗效

2.临证用药：

要标本兼治、攻补兼施、内外结合

根据膝骨性关节炎本虚标实的特点，治疗应以滋补肝肾药物治本为主，常用药物有淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎补、熟地等，同时又要结合具体症候，分别应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等药物，标本兼治，攻中有补，补中有攻，攻补兼施，方能取得良好效果。

同时在辨证内治的基础上，对于风寒痹阻、痰瘀互结型结合温经散寒、活血通络之中药热敷散外用，内外结合，效果倍增。

3.治疗方法：

要注重个体化方案，采用综合治疗手段

治疗膝骨性关节炎，在辨证施治的基础上，应根据病人年龄、性别、体重、体质状况、病程长短、疼痛程度、关节退变程度等等，用药及具体治疗方案偏重不尽相同，注重个体化方案，采用综合治疗手段。

譬如有些急性期患者，关节红肿热通，关节积液，则治疗时，应先行关节穿刺，抽出积液，以二妙散、三妙散、四妙散为基础方治疗。

一些病程较长，关节退变较重、关节变形、关节囊挛缩，功能活动受限明显的患者，在滋补肝肾药物内服结合温经通络药物外用的基础上，重视手法按摩松解，改善局部组织供血，促进局部炎症物质吸收，促进软骨新陈代谢，解除了肌肉、关节囊等组织痉挛，矫正膝关节不正常的解剖结构。

对于一些痛点固定、肿胀、关节挛缩的患者采用小针刀治疗可以行气活血、通经活络、松解粘连，改善关节功能。

4.治疗时机：

治疗宜早，疗程宜长

膝骨性关节炎是一种慢性、渐进性发展的疾病，随着年龄的增长，生理机能的退化，关节的退变也会越来越重。

退变越重，治疗难度也越大，许多患者最终走上了关节置换这条路。

所以对膝骨性关节炎的治疗一定要尽早，及时。

及早用药可有效干预关节的退变，减少膝骨性关节炎的发生。

《素问.四气调神大论篇》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。

膝骨性关节炎的这种慢性、渐进性、复杂性的特点决定了其治疗也是一个漫长而系统的过程，要系统、规律、持久，不可急于求成。

5.调护特点：

要动静结合，筋骨并重

有许多患者认为得了膝骨关节炎应积极行走锻炼，这样可以改善关节活动受限的程度，还有人认为通过每天走长路，可以将骨刺磨平。

我们临床了解到许多患者平均每天行走30以上，甚至有些患者平均每天行走时间2小时，距离约20公里左右。

这种观点及锻炼方法是错误的，因为膝骨性关节炎本身就属于一种退行性病变，劳损往往就是造成的原因。

长时间的行走劳损，就会加重骨质的退变增生、关节软骨的磨损、滑膜的炎症等病理变化过程。

《素问.宣明五气篇》所言“久行伤筋、久立伤骨”就是这个道理。

我们认为应遵循动静结合、筋骨并重的原则。

膝骨性关节炎的急性期，关节肿痛，屈伸不利，这时应注意休息，以减少滑膜炎性渗出，防止病情加重。

慢性期，可以在关节不负重或较少负重下适当锻炼，譬如游泳、骑自行车，打拳，同时加强营养，多喝含钙高的牛奶、晒太阳等防止骨质疏松，做到动静结合，筋骨并重。