萍乡市基本医疗保险定岗医师培训材料Word格式.docx

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2.医疗保险药品的限定支付

3.不纳入医疗保险用药范围的药品

4.医疗保险不支付的中药饮片及药材

（二）处方用药规定

1.用药品种

2.处方数量

3.处方用药量

4.处方有效期

四、诊疗项目支付管理

（一）医疗保险不予支付的诊疗项目

1.服务项目类

2.非疾病治疗项目类

3.诊疗设备及医用材料类

4.治疗项目类

5.其它

（二）医疗保险支付部分费用的项目

1.诊疗设备及医用材料类

2.治疗项目类

五、定岗医师医疗服务要求

六、积分管理

七、违规责任

八、激励制度

、八

前言

根据省政府办公厅《关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标

任务的通知》（赣府字[2011]42号）关于“研究逐步将医疗保险对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的精神，按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发[2010]16号）的有关规定，江西省社会保险管理中心制定了《江西省基本医保定岗医师管理暂行办法》（赣社保中心函[2011]76号）。

为了进一步发挥基本医疗保险定岗医师（以下简称医保定岗医师）管理的作用，加快实现医疗保险监管向医务人员的医疗服务行为延伸，决定从2012年起在全省范围内全面实施医保定岗医师管理制度。

一、建立医保定岗医师制度，实施临床医师医疗保险服务定岗管理的目的和意义。

目前，我市登记注册的临床医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为参保人员提供了较为优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医疗保险改革作出了应有的贡献。

总得来说，绝大部分临床医师都能够认真执行医疗保险、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医疗保险基金的合理使用发挥了重要作用。

但是，我们也发现，有些临床医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医疗保险基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见较大。

在全市建立统一的医保定岗医师数据库，通过医疗保险信息系统实现信息共享和定岗医师积分互认，对临床医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是有利于进一步规范临床医师的医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系；

二是有利于控制医疗费用不合理增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，提高医疗保险制度的运行绩效。

二、医保定岗医师日常考核的相关内容。

1、医疗保险管理局对临床医师发生的医疗费用进行分析和监管，主要

监管不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对是否符合入院指征和高费用疾病加强监管。

2、对同级同类同科室临床医师的医疗费用及构成进行排名，对排名居

前的临床医师进行重点监管。

3、跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。

三、定岗医师医疗保险服务管理的奖惩措施。

对能够很好地执行医疗保险政策，表现突出的定岗医师及其所在定点医疗机构，医疗保险管理局在一定范围内给予鼓励和表扬。

对查实存在违规行为的定岗医师，医疗保险管理局将采取下列措施：

一是对其协议期内的积分进行扣减，并进行警告、通报批评，列入重点监管，实时监督其医疗行为；

二是对严重违规的临床医师，医疗保险管理局根据赣社保中心函[2011]76号规定，暂停其医疗保险处方权，情节严重的申请卫生行政部门吊销执业资格；

三是对发现有犯罪嫌疑的，移送司法机关，追究其刑事责任。

同时，定岗医师所在的定点医疗机构应承担相应管理责任，医疗保险管理局将根据情节轻重，采取追款、取消年度分级评定资格和取消定点协议等处理措施。

医保定岗医师既是医疗保险基金的使用者，也是医疗保险基金的“第一守门人”，医疗保险基金的支出绩效很大程度上取决于定岗医师手中的一支笔。

我们恳切希望全市医保定岗医师管好手中的这支笔，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，用好有限的医疗保险基金，使参保人员切实享受到经济合理的基本医疗服务。

我们也希望广大参保人员积极参与定岗医师医疗服务行为的管理，共同关注、共同维护医疗保险基金的合理

使用

一、医疗保险基本知识掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。

（一）基本医疗保险制度及覆盖人群基本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的基本医疗需求。

其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。

（二）医疗保险基金及其支付限额基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户（城镇居民基本医疗保险也称门诊家庭补偿金）基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人帐户主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用（城镇居民医疗保险实行门诊统筹后将取消门诊家庭补偿金）。

统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中城镇职工基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额6万元，结合大病补充医疗保险年度内最高支付限额13万元，城镇职工医疗保险年度内最高支付限额达到19万元；

城镇居民基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额6万元，结

合大病补充医疗保险年度内最高支付限额6万元，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额达到12万元。

（三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用

按照《社会保险法》的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：

1.应当从工伤保险基金中支付的。

在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。

2.应当由第三人负担的。

这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，该种情形下产生的医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。

3.应当由公共卫生负担的。

公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。

公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围

4.在境外就医的。

参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。

此处的外”，包括香港、澳门和台湾。

二、就医管理

就医管理是医疗服务管理的第一道屏障，直接关系到参保人员的合法权益和医疗保险基金的平衡，就医管理主要涉及到身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理。

经治定岗医师应当严格执行医疗保险身份核对管理、门诊慢性特殊病管理和住院管理规定，按照卫生行政部门病历和处方书写规定，用药处方和检查单与病情必须相符，经治定岗医师还应认真询问参保人员的既往疾病诊断、检查和用药等记录，避免重复检查、重复

用药。

（一）身份核对管理

1.医疗保险卡的核验参保人员在定点医疗机构就医，定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当在第一时间请其出示医疗保险卡（证）。

定点医疗机构定岗医师及相关工作人员应当对参保人员的医疗保险卡和身份证进行核验。

如发现就诊者与所持医疗保险卡身份不符，应拒绝刷卡，并扣押医疗保险卡，及时把有关情况通知医疗保险管理局。

任何个人不得冒用、伪造、变造和出借医疗保险卡。

除代配药外，定岗医师不得为持他人医疗保险卡的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医疗保险结算。

定点医疗机构工作人员和经治定岗医师未按规定核验医疗保险卡，造成严重失职行为，医疗保险经办机构将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并根据定岗医师管理暂行办法和定点协议规定进行相应处理。

2.急诊特殊情况处理参保人员在急诊住院就医时由于病情紧急未携带医疗保险卡（或者由于医疗保险卡损坏、参保人员待遇封锁或网络异常等），无法进行医保刷卡住院，经治医院应及时按医院规定收治，定岗医师和医保出入院结算处都应提醒参保人员本人（或亲属）及时（一般应在48小时内）进行补刷医疗保险卡，以便把本次就诊产生的未刷卡医疗费用转为医保住院费，告知参保人员否则此次就医的医疗费用只能先由个人现金支付，但事后报销的程序更繁琐（凭医疗保险卡、出院发票、出院小结和费用明细向医疗保险管理局申请零星）。

未尽到告知义务，造成一年发生3起医保患者现金结算出院的，将影响到医保费用的及时结算。

（二）门诊慢性特殊病管理为减轻特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病参保人员的就医负担，城镇职工基本医疗保险将：

（1）恶性肿瘤，

（2）系统性红斑狼疮，（3）再生障碍性贫血，（4）帕金森氏综合症，

（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期），（6）器官移植后抗排斥治疗；

（7）精神病，（8）血友病，（9）二期高血压，（10）糖尿病，（11）慢性肝炎，（12）慢性阻塞性肺气肿，（13）脑瘫症，（14）心脏病，（15）银屑病（牛皮癣），（16）痛风，（17）甲亢，（18）消化性溃疡，（19）活动性结核病。

城镇居民基本医疗保险将：

（1）恶性肿瘤；

（2）系统性

红斑狼疮；

（3）再生障碍性贫血；

（4）帕金森氏综合症；

（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（6）器官移植后抗排斥治疗。

（7）精神病；

（8）血友病；

（9）高血压病；

（10）糖尿病；

（11）慢性肝炎；

（12）慢性支气管炎纳入了门诊慢性特殊病管理，门诊慢性特殊病治疗费用原则上实行单病种年度内限额管理，超过年度限额部分由个人自付。

职工医保特殊慢性病门诊起付标准300元，起付标准以上的医保费用报销70%。

年度内最高支付限额1（1—6）类为20000元；

H（7—19）类为6000元。

城镇居民医保特殊慢性病门诊起付标准300元，起付标准以上的医保费用补偿50%。

年度内最高支付限额I（1—6）类为15000元；

（7—12）类为5000元。

根据门诊慢性特殊病病种就医需求制定了用药和诊疗项目范围，较好地保障了参保人员的基本就医需求，从根本上减轻了患门诊慢性特殊病参保人员的医疗费用负担。

定岗医师不得为参保人员提供虚假的申办门诊慢性特殊病或其他需要的医疗文书（如《疾病诊断证明》等），在日常诊疗中应根据具体病种按照门诊慢性特殊病用药范围和诊疗范围规定为门诊慢性特殊病参保患者开具处方，根据病情和治疗原则对其进行合理诊疗。

（三）住院管理

1.不同级别医院的住院报销比例根据不同的医院级别，基本医疗保险设置了不同的报销比例，同时为引导参保人员合理分流，减轻参保人员就医负担，基本医疗保险在基层医疗机构的报销比例一般要高于二级和三级医院。

职工医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为在职95%、90%和85%（退休95%、90%和88%），居民医疗保险政策范围内的住院费用报销比例在一级、二级和三级定点医疗机构报销比例分别为90%、75%和60%，转市外治疗报销50%。

参保人员住院，个人需负担下列费用：

①非医保范围的自费部分金额；

②起付标准（起付线）以下的金额；

③由于使用乙类药品或乙类、丙类诊疗项目导致的个人先行支付部分的金额；

④报销比例中个人负担的金额；

⑤超过大病补充医疗保险年度限额以上的金额。

3.参保人员住院诊疗应该遵循的原则定岗医师在为参保人员诊疗时应遵循以下原则：

①严格把握入院标准，不得将不符合住院指证的患者收治入院；

②严格遵守诊疗规范，做到合理

用药、合理诊疗，严格执行一日清单和自费项目告知和签字制度；

③及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得故意拖延出院时间，否则所增加的医疗费由定点医疗机构承担；

④为符合转诊转院条件的参保人员办理转诊转院手续，转诊转院原则上应执行逐级转诊和先省内后省外的原则；

⑤外伤患者就医时，医院应制定制度要求定岗医师及时填写城镇医保外伤住院申报审批表，详细写明伤情（包括受伤原因、时间和地点等具体情况），告知并督促参保人员在入院两个工作日内（节假日顺延）与排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除交通事故证明）一起报医疗保险管理局审核，否则不得将相关医疗费用纳入医疗保险刷卡报销范围。

未履行医保外伤住院告知义务，造成无第三人责任的医保外伤患者个人现金结算的，纳入定点医院年度现金结算出院次数，将影响到医保费用结算。

三、药品支付管理

为保障参保人员基本医疗用药需求，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（赣人社发[2010]15号），医保定岗医师在临床医疗服务过程中应认真执行。

（一）医疗保险用药范围

1.药品目录医保定岗医师应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。

《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。

西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。

其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1213个，中成药1082个，民族药47个；

仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种28个，中成药品种5个；

仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。

中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。

其中，单方不予支付的有99种；

单、复方均不予支付的有28种和1个类别。

西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类，甲类药品按照参保人员相应医疗保险待遇全额进入报销流程，乙类药品参保人员需先行自付12%后，其余费用再按参保人员相应的医疗保险待遇进入报销流程。

西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种864个；

中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种928个。

《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生地费用医疗保险不予支付。

具体限定如下：

（1）“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。

工伤保险、生育保险用药不受此限定。

（2）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

（3）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

（4）“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。

（5）“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。

（6）“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

3.不纳入医疗保险用药范围的药品以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：

（1）主要起营养滋补作用的药品；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

（6）基本医疗保险规定不予支付的其他药品。

4．医疗保险不支付的中药饮片及药材

（1）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：

白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨；

（2）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：

阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。

（注：

本目录所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片）

（二）处方用药规定

（1）药品使用原则应符合卫生行政部门相关管理规定；

（2）每张处方限1至5个品种；

（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种；

（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品；

（5）禁带注射剂出院；

（6）使用抗菌药物时，须符合《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。

2.处方数量在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；

因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种

以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。

3.处方用药量

（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。

（2）门诊西药、中成药的处方量限1至7天用量。

（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。

（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、移植后抗排斥等）诊断明

确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，经统筹地区医疗保险经办机构同意，门诊处方量可酌情延长至1个月内用量。

（5）就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。

4.处方有效期处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

各定点医疗机构和医保定岗医师应严格执行医疗保险用药有关规定，不得采用人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。

各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。

四、诊疗项目支付管理为保障参保人员基本就医需求，省人力资源和社会保障厅印发了《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（赣人社发[2011]35号），定岗医师在诊疗过程中应严格执行。

1.服务项目类挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费；

出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。

2.非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

（2）各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。

（3）各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。

（4）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目

（5）医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。

（6）膳食费、营养费。

（1）应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）各种康复性器具。

如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源；

（2）除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o型腿、x型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗；

（4）气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目；

（5）各种不育（孕）症、性功能障碍；

毒品、麻醉药品成瘾症等。

（1）用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

（2）由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残丄疗事故、违法犯

罪所发生的医疗费用及卖

软下疳等）及后遗症。

（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

（4）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

（5）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（6）医疗收费中项目不明的其它费用。

（7）其它未经医疗保险管理部门批准同意使用的医疗仪器设备的检

查、治疗项目和医用材料。

（8）未经省物价部门批准的项目。

（二）医疗保险支付部分费用的项目医