心内科常见病种诊疗规范标准.docx
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心内科常见病种诊疗规范标准
心内科常见病种诊疗规范
一、冠心病不稳定型心绞痛
完成接诊及下医嘱的时间:
30分钟
诊断程序:
1.问病史
1)主要症状:
心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)其它症状:
注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3)既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4)冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。
2.体格检查
常规体格检查:
主要注意血压、心律、第1心音强弱,有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。
3.辅助检查
1)入院常规实验室检查:
血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。
出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能,根据病情适当增加其他的实验室检查。
2)常规心电图检查:
前3天每天1次,病情有变化随时检查,心绞痛发作及缓解时,出院前1次。
3)常规动态心电图,有异常要复查。
4)必要时做运动负荷试验。
5)病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。
6)冠状动脉造影检查
(1)病情稳定后24~48小时。
(2)病情加重可行紧急冠脉造影检查。
5.鉴别诊断
1)急性心肌梗死
2)稳定性心绞痛
3)其他疾病引起的心绞痛
4)心脏神经症:
包括疼痛短暂或持续,部位变动。
疼痛发生在劳累后,不是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用硝酸甘油无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5)肋间神经痛
6)食道疾病引起胸痛
6.治疗原则
1)控制症状,改善心肌缺血。
2)抗栓治疗,稳定动脉粥样硬化斑块。
3)控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。
4)改善预后,提高生活质量,降低死亡率。
(一)药物治疗:
1.抗血小板药物:
①阿司匹林:
300mg日一次。
3天后改为100~150mg,口服;②可加用氯吡格雷:
75mg日一次口服。
2.他订类药
3.β受体阻滞剂:
无禁忌症患者可应用。
4.钙离子拮抗剂:
以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳,或预行PCI治疗可选用。
5.硝酸酯类:
口服,反复发作者可静脉应用。
6.可应用肝素或低分子肝素
7.其他合并症及危险因素的用药
(二)血管重建治疗:
根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。
转归判断标准:
痊愈:
无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上,或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转:
心绞痛发作次数减少50~80%。
加重:
心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
死亡:
临床死亡。
危重症及抢救成功的标准:
判断标准:
就诊前48小时内反复发作心绞痛,静息心绞痛ST段下移>1mm,持续时间>20分钟。
抢救成功的标准:
心绞痛发作次数减少50~80%,静息心绞痛ST段下移<1mm,持续时间<20分钟。
二、冠心病 急性心肌梗死
完成接诊及下医嘱的时间:
30分钟
诊断程序:
1.询问病史
1)主要症状:
心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)发病前的先兆症状
3)其他症状:
注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2.体格检查
1)常规体格检查
2)特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。
3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3.辅助检查
1)常规实验室检查:
血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。
出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2)血清心肌损伤标记物检查
①心肌酶、CK和CK-MB
②肌钙蛋白
③肌红蛋白
入院前3天,每日至少一次,第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时测定一次,达24小时而后同前。
3)心电图检查:
常规12导联,可疑后壁和右室梗塞加做16导联。
前3天每天至少1份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。
如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时检查一次,达24小时后同前。
4)冠状动脉造影
①发病6小时之内,一般不超过12小时,考虑再灌注治疗,可首选。
②溶栓治疗,未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。
5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。
6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。
4.鉴别诊断
1)心绞痛
2)急性心包炎
3)急性肺动脉栓塞
4)急腹症
5)主动脉夹层分离
5.治疗原则
(一)一般治疗
1.卧床
2.吸氧:
鼻塞给氧3~5L/min。
3.心电、血压监护至少3天。
4.饮食:
第一天控制饮食,而后逐渐流食、半流食。
(二)药物治疗
1.建立静脉通路
10%Glucose500ml+NG40mg,5~10ug/min开始,40ug/min维持,平均血压不低于80mmHg,3~4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。
2.阿司匹林:
0.3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。
3.开搏通(前壁梗塞)12.5mgBid口服,根据病情可加量。
4.镇静、止痛:
杜冷丁或吗啡。
5.通便药:
适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50%甘油灌肠。
6.β受体阻滞剂:
前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛
氨酰心安:
6.25~25mgBid口服
美多心安:
25~50mgBid口服
7.肝素或低分子肝素。
8.他汀类药物。
9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
(三)冠脉再通疗法
1.直接PCI(首选),梗塞相关血管再通治疗,包括球囊扩张和支架术。
适应症:
①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。
②发病时间>6小时或者6~12小时疼痛进行加重。
③ECG,下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑>0.2mv。
相对禁忌症:
①其它重要器官严重病变。
②急性心包炎和夹层动脉瘤。
③出血性疾病。
2.次选静脉溶栓
适应症同PCI,年龄<70岁。
禁忌症:
①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。
②难控制的高血压≥160/110mmHg
③心肺复苏后
④急性心包炎和夹层动脉瘤
⑤半年内有脑血管病史
⑥其它严重脏器受累
药物首选:
UK100~150万U+100ml生理盐水半小时内静脉注入,监测再通指标,有条件可以冠造。
溶栓后静脉应用肝素。
其它药物可选:
rtPA、SK。
3.补救PCI:
静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。
4.立刻PCI:
溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。
5.择期PCI:
梗塞一周后。
6.紧急搭桥术:
冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。
(四)主要并发症的处理
1.心律失常
①室早,室速<160次/分,无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5~10分后可重复,总量<4mg/Kg,有效后改维持量1.5~2.0mg/min,次选胺碘酮。
②室速>160次/分,有血流动力学障碍,室颤,首选电复律。
③房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2~0.4mgiv,次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180次/分或有血流动力学改变首选电复律。
④AVB:
第一度AVB,第二度Ⅰ型AVB可观察。
第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停,应安置临时起搏器治疗。
2.泵衰竭
理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)
①扩血管药
首选:
口服开搏通:
12.5~25mg日二次口服
硝普钠(SNP)静脉:
初始剂量0.2ug/Kgmin,10ug/min
有效剂量0.5~3ug/Kgmin,30~180ug/min
次选:
压宁定
②正性肌力药:
首选:
多巴酚丁胺2~10ug/Kgmin(Af时慎用)
次选:
米力农、西地兰0.2~0.4mg
③利尿剂:
速尿20~60mgiv
3.心源性休克
①泵衰治疗
②补充血容量:
根据PCWP调整,严密监测PCWP。
PCWP<14mmHg:
30~60分补液500~750ml;
右室梗时1000~1500ml达到PCWP15~18mmHg;
PCWP15~18mmHg:
15分100ml
PCWP>18mmHg:
不宜扩容
扩溶液体:
生理盐水、低分子、糖。
③血管活性药:
维持SBP90~100mmHg
首选:
多巴胺
开始量:
2ug/Kgmin
维持量:
5~7ug/Kgmin
紧急时:
10mg静注
次选:
间羟胺(多巴胺无效时)、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素
④IABP、紧急PTCA
4.恢复期处理
①如无并发症应早期活动,循序渐进
第1、2天卧床
第3、4天床上活动、床旁坐
第5、6天床旁活动
②口服药物:
阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物
③控制易患因素:
戒烟、控制血压、降血脂
转归判断标准:
痊愈:
症状消失,心电图ST段基本恢复正常,血管再通,并发症痊愈。
好转:
症状明显好转,并发症减轻,但心电图ST-T持续有改变。
加重:
症状加重,出现并发症或并发症加重。
死亡:
临床死亡。
危重症及抢救成功的标准:
判断标准:
症状严重,出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。
抢救成功的标准:
症状明显好转,血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。
三、慢性心力衰竭
完成接诊及下医嘱的时间:
40分钟
诊断程序:
1.详细询问病史
1)呼吸困难的特点及程度,判定有无左心衰竭。
2)体液潴留的症状,浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。
3)判定心功能级别。
NYHA分级:
Ⅰ级患者有心脏病,但活动量不受限,平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制,平路行走无自觉症状,上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制,走平路即可引起上述症状。
Ⅳ级患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现呼吸困难。
4)寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。
常见诱因包括:
(1)感染:
呼吸道感染是最重要。
(2)心律失常:
以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。
(3)血容量增加。
(4)过度体力劳累或情绪激动。
(5)治疗不当:
如不适当停用洋地黄类药物等。
5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。
2.体格检查
1)全面常规体格检查
2)重要左心衰竭、右心衰竭体征
左心衰竭体征有:
肺部湿啰音、心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。
右心衰竭体征有:
水肿,胸水、腹水。
颈静脉征阳性,肝脏肿大,全心扩大、心率增快、奔马律。
3.辅助检查
1)常规检查
(1)实验室检查:
血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。
(2)功能检查
2.1胸部X线:
心脏二位像
2.2心电图
2.3超声心动图(心功能测定)
2)特殊检查:
可行放射性核素检查,通过心肌灌注扫描,测定局部射血分数;左心室造影,测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。
4.鉴别诊