儿科病历书写规范.docx

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儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点之杨若古兰创作

1．过去史

（1）与现病不异或类似的疾病

（2）急性传染病史

（3）药物及其他过敏史

（4）创伤、手术史

2．个人史

应从以下四个方面重点描述：

（1）出生史：

胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，病院或家中），出生时体重，出生时情况，须要时加问母亲孕期养分及健康情况.

（2）豢养史：

豢养方式（母乳、人工、混合豢养）；人工豢养者扣问其理由，乳品品种（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、品种、份量和方法，断奶日期及有没有困难.（婴儿养分不良及消化功能杂乱者应重点描述.年长儿可从略，但应扣问饮食习气及此刻食谱、食欲和大便情况.）

（3）生长发育史：

体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增加情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应扣问其进修成绩及普通活动情况）.

（4）预防接种史：

包含结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及比来一次的接种时间.（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？

）

3．家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况.

（2）有没有家族性或遗传性疾病史及传染病史.

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚.

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况.

（5）同胞健康情况（死亡者应扣问死亡缘由及死亡年龄）.

4．体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育养分情况，精神形态（灵活、呆滞、宁静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有没有出疹和淤点.

（2）头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有没有软化；有没有鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有没有张口呼吸）；唇（色彩，有没有疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有没有溃疡），牙（数目、外形，有没有龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（外形，舌质、色彩、舌苔、乳头，有没有溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有没有溃疡、过短）.舌下有没有囊肿，口腔粘膜（色彩、腮腺管开口情况，有没有淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有没有腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（色彩、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有没有声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有没有分泌物或假膜）.

（3）胸部：

胸廓有没有畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征.心前区有没有隆起，心界大小和地位（包含上界及摆布缘.心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）.心脏听诊.

（4）腹部：

脐部有没有出血、分泌物和脐疝.

（5）肛门：

有没有畸形、脱垂和肛裂.

（6）外生殖器：

男性外生殖器的外形，睾丸有没有降低，有没有阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有没有畸形和分泌物.

（7）四肢：

有没有畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）.

（8）神经零碎：

须要时需做活动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查.

病历格式

姓名：

--                               职业：

-- 

性别：

--                               工作单位：

无

年龄：

--                               住址：

--

婚姻：

未婚                             供史者（注明与患者关系）：

--

民族：

--                               入院时间：

--

出生地：

--                            记录时间：

--

主诉：

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天.

现病史：

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不容易咯出.12月4日起发热38.5～39.5℃（腋温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段病院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻.12月5日来院门诊，予青霉素肌注医治，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐，腹泻和抽搐.

个人史

生产史（胎儿及围产期情况）：

第一胎第一产，足月顺产，于--年-月-日生于（地址），娩出时体重--kg,apgdr评分--分，无畸形及出血.母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及内伤等病史.

豢养史：

母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥.间断服过钙粉，未加服鱼肝油.

生长发育史：

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不克不及迈步.

预防接种史：

生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月打针百白破三联疫苗.

过去史

（普通健康情况）平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史.（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史.（过敏史）无药物及食物等过敏.（内伤手术史）无内伤手术史.

家庭史：

父母年龄及健康情况：

父--岁，母--岁，均为（职业），非近亲结婚，身体健康.（家庭成员情况）祖母--岁患冠芥蒂，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史.（家庭环境）经济情况和住房条件普通，患儿由--看管.

体格检查

普通测量：

体温38.9℃，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸围44cm.

普通情况：

发育正常，养分中等，主动平卧位，神志清楚，精神差.

皮肤：

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm.

浅表淋凑趣：

全身表浅淋凑趣不肿大.

头：

头颅：

轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀少、细黄、欠光泽.枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕.

眼：

双眼窝不下陷，哭有泪.球结膜不充血，无出血，睑结膜不惨白.巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤.

耳：

两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛.

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.

口腔：

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄.咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶.

颈部：

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张.

胸部：

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块.

肺脏：

视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右边呼吸活动较左边稍浅.

触诊：

哭时语颤两侧略加强.

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸挪动度约0.5cm.

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.

心脏：

视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处.

触诊：

心尖搏动地位同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤.

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右清音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处.

听诊：

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音.P2＞A2.

腹部：

视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝.

触诊：

腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边沿略钝，无触痛，膀胱未及.

叩诊：

无挪动性清音，无动摇感，无过度反响.肝清音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛.

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音.

外阴及肛门：

外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周糜烂，无直肠脱垂，无肛裂.

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理曲折，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，主动与主动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音.

神经零碎：

感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性.

检验及其他检查

2009-12-6血惯例：

Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%.

2009-12-6大便惯例：

黄色软便，镜检阴性.

2009-12-6尿惯例：

蛋白阴性，WBC2～3/HP.

2009-12-6胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊暗影，右肺为著.心膈未见明显异常.

病历摘要

（患儿姓名），男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院.病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症医治有效，改用青霉素医治一天.因症状加重收住院.病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状.体检：

体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻.呼吸稍快，语颤略显加强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著.心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊暗影.

初步诊断

1．支气管肺炎，急性：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院；有轻度呼吸困难的症状体征；双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊暗影；白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高.

2．佝偻病，活动期：

有佝偻病的临床表示.

鉴别诊断：

1．呼吸道合胞病毒感染：

2岁之内小儿好发，出现发热、咳嗽，轻度呼吸困难.不撑持点：

本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高.临床不撑持本病.须要时，可行病毒学检查排除.

2．腺病毒性肺炎：

2岁以下小儿多见.起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退.呼吸困难、全身中毒症状较重.不撑持点：

本例患儿起病3天后始发热.呼吸困难症状和肺部罗音量分歧，白细胞计数高.临床不撑持本病.有条件可行病毒学检验排除.

3．肺结核：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热.不撑持点：

该患儿无结核接触史，无盗汗，持久低热等结核中毒症状.X线胸片也无婴幼儿结核罕见的右肺上部哑铃状暗影.不撑持结核感染，须要时可行OT试验和查血沉鉴别.

4．急性支气管炎：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热.不撑持点：

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音.X线见黑点状模糊暗影，已达支气管肺炎程度.

诊疗计划：

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验.

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经零碎症状，宜行脑脊液惯例和增养检查.须要时作血培养，以确定有没有并发化脓性脑膜炎或败血症可能.

3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定.测血气分析（须要时）.

4．须要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查.

5．须要时送标本行病毒学检验.

6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定.

7.氧，须要时

8.用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消逝.

9.祛痰等对症医治.≥38.5℃时利用退热剂降温.

10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变更，如出现心衰.即用强心利尿剂.

11.予抗佝偻病医治.

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