慢性肺脓肿Word文档格式.docx
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或青霉素静滴注，加用丁胺卡那霉素0.2-0.4克/天，肌内注射；
厌氧菌感染应加用甲硝唑0.5克静脉滴注。
3）祛痰必嗽平8-16毫克，每天3次口服；
体应引流排脓，每天2-3次，每次20分钟，但咯血时禁用；
导管或纤镜负压吸引和冲洗。
########肺脓肿是由各种病原菌所引起的肺实质感染，早期为肺局部化脓性炎症，继而肺组织坏死形成脓肿。
诊断要点1．急起的高热、寒战，并伴咳嗽、咳痰、胸痛。
l一2周后脓肿破
溃到支气管，咯出大量脓臭痰。
2．查体病变较大，脓肿周围有较大片炎症，叩诊可为实音或浊音。
听诊呼吸音减弱或有湿罗音。
慢性肺脓肿患者可见有杵状指。
3．X线检查，胸
片早期为片状浸润阴影，脓肿形成后可见空洞和液平面。
4．支气管镜和大气管造影可以
协助诊断。
实验室检查白细胞增多。
治疗原则1．药物治疗，急性肺脓肿多数可用药物治
愈。
选用敏感抗菌素，体位引流排痰。
2．外科治疗：
慢性肺脓肿以外科手术治疗为主。
（1）肺切除术：
适用于：
①病程在3个月以上、经内科治疗病变未见明显吸收者。
⑧慢性肺脓肿有突然发生大咯血威胁生命者。
②因支气管高度阻塞预感染难以控制者。
④慢性肺脓肿并发脓胸、支气管胸膜瘘，或有其他病灶并存不能鉴别者，如肺癌、肺结核等。
（2）肺脓肿切开引流术。
适用于不能耐受肺切除术而采用内科治疗尚难以控制的腐败性肺脓肿患者，只有在肺表面与壁层胸膜已有粘连时，才能行肺脓肿切开引流术。
方法是局麻下去除一段肋骨，敞开脓腔予以引流。
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肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术.一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg静滴，每日3次,然后300mg口服，每日4次.亦可选用青霉素G静滴,200万~1000万u/d,随后给予青霉素V口服500~750mg每日4次.当病人热退以及客观症状改善后，抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑500mg口服，每日4次,联合用药.如果由革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素.体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流.肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为5%~10%切,除范围较小的,死亡率更低.
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根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期X线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X线上出现有液平面的空洞.如果胸部X线提示有隐藏的肿瘤或异物，或脓肿表现不典型，CT扫描可提供更好的解剖定位.
需进行痰涂片或培养检查细菌,真菌和分枝杆菌.咳出的痰液不合适,因为口腔内含厌氧微生物,使痰液由上气道咳出时受污染.检查引起疾病的厌氧菌需通过气管吸引,经胸穿刺吸引,或采取保护性毛刷经纤维支气管镜吸出标本和定量培养.但上述方法不常使用.对于不典型或对抗生素无效的病例可使用创伤性操作.一旦抗生素使用后,很难取得满意的标本用以细菌培养.对于抗生素治疗有效和不怀疑有异物或肿瘤者不需纤维支气管镜检查如必须排除这类情况,可等到病人的状况经治疗改善后再行支气管镜检查.
与肺脓肿相似的病变包括形成空洞的支气管肺癌,支气管扩张,继发于支气管胸膜瘘的脓胸,结核,球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染,感染性肺大泡或气囊肿,肺隔离症,矽肺结节伴中央坏死，膈下或肝（阿米巴性或包虫性）脓肿溃破支气管以及Wegene肉芽肿病，反复临床检查和上述方法常能将这些疾病与单纯肺脓肿相鉴别.
据临床观察，肺脓肿患者的营养问题极为突出，它对疾病的发展转变有至关重要的影响，因此，对病人进行科学的饮食护理是非常必要的。
近几年来，循证护理（EvidenceBased
NursingEBN）观念在护理领域逐步兴起，尤其在加拿大、英国以及美国等发达国家，已经将EBN方法成功地应用于护理实践，有效提高了临床护理质量和护理效率[1]。
在此，
笔者将“循证”的观念应用于肺脓肿患者的饮食护理中，并对该类患者的循证饮食护理作初步的探讨。
1循证饮食护理的含义即将“循证”观念应用于饮食护理，病人需求相结合，获取实证，作为临床饮食护理
决策的依据过程[2]。
简言之，即为“以实证为基础的饮食护理”。
它以有价值、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证，对病人实施最佳的饮食护理措施。
其要素有三:
（1）可利用的适宜的饮食护理研究理论。
（2）护理人员对饮食护理的相关知识的了解程
度及进行饮食护理的能力与经验。
（3）病人的实际情况与需求。
这三个要素有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践为循证饮食护理的核心。
2循证饮食护理的基本步骤
2.1针对具体病人提出临床问题对肺脓肿病人进行循证饮食护理时，应充分考虑到病人的实际情况和需求。
因此，应对肺脓肿病人做好如下方面的调查。
2.1.1年龄、性别、文化程度、饮食习惯、心理状况饮食习惯:
可由患者口述或家人代述，结合临床观察而获得。
心理状况:
可通过一些心理评定量表如焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）或焦虑抑郁情绪测量表（HAD对患者进行测评并结合临床观察。
2.1.2患者对饮食护理重要性及相关知识的认知程度可在与患者进行此方面的交流时从患者的语言、语态中获得，亦可通过问卷调查了解患者对此的认识。
2.1.3所患肺脓肿的性质急性或慢性、中医分期（初期、成痈期、溃疡期）相应的临床症状。
2.2调查收集资料以后，提出相应的临床问题为方便讲述与理解，设某例患者情况如下:
患者，女，68岁，小学文化，偏嗜咸食，最爱吃的菜:
鱼类、豆类、鸡鸭等禽类;
不喜欢吃的菜:
羊肉、萝卜。
对饮食护理的重要性有一定的认识，但相关的饮食知识了解甚少。
所患肺脓肿为慢性，并处于临床分期的溃疡期。
根据平日观察及心理测评量表显示，有轻度的焦虑抑郁症状，食欲下降。
针对此病人，根据上述资料，可提出以下几个临床问题:
（1）如何对文化层次较低的该患者进行科学的饮食指导，增加其对饮食护理重要性的认识程度，丰富其与自身疾病相关的饮食知识。
（2）如何制定最佳的饮食方案，以便既能达到调养、治疗的效果又尽量不与患者饮食习惯相冲突。
（3）如何消除患者的焦虑、抑郁状态，促进食欲，提高饮食护理的效果。
2.3高效率收集解决问题的真实、可靠的研究依据可参阅与收集各种具有权威性的护理专业杂志的临床科研类文章，建立数据库，参与循证系统评价，定时更新和提供临床科研的研究证据。
这就要求护理人员不仅要掌握一定的护理知识和技能，还要及时学习新理论、新知识，以便掌握更科学的方法来为病人服务。
2.4将研究资料与病人情况相结合，制定最适宜的饮食护理措施研究表明，患者的文化程度，对自身疾病相关知识的了解程度，其差异对于健康教育方式的选择有显著性意义[3]（P<
0.05）。
因而，在对肺脓肿患者进行饮食知识的健康教育时，应因人施教。
选择病人最能接受、效果最好的教育方式。
另外，在制定饮食方案时尽量不要与患者的饮食习惯相冲突，可由护理人员根据研究依据结合患者情况代为制定，或先由护理人员列举若干可行方案，再由患者根据自己的方案自行选择。
对于饮食知识掌握较好的患者可自行制定，由护理人员进行监督即可。
2.5针对患者的上述临床问题，制定相应的饮食护理措施
（1）因其文化程度较低，可采取图片、实物示意为主，文字讲述为辅的方法对她进行饮食指导。
对因年老记忆力下降患者，应反复多遍不厌其烦的进行讲解，以加深印象。
（2）根据肺脓肿的性质与分期，患者宜食清淡蔬菜、豆类、新鲜水果。
因处于溃疡期，应适当吃粟米、羊肉、鸭肉。
不宜食鸡、鱼、蟹、鹅、猪头肉。
再结合患者的饮食习惯，饮食方案可以豆类为主，配以鸭肉、
（3）良好
清淡蔬菜及其他。
常食新鲜水果并注意提醒患者不宜食鸡、鹅肉以免病情变化。
的心理状态是有效饮食护理的前提，患者伴有轻度的焦虑抑郁，一方面，护理人员要寻求原发因素，祛除诱因;
另一方面可对其进行音乐疗法与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促进饮食。
2.6对进行的临床实践做出效后评价这是对循证护理计划及实施的全面审核过程。
可通过患者应用知识的掌握程度、饮食习惯、血生化指标等变化来评价循证饮食护理实施的效果。
另外，还要了解患者的满意度是否有所提高。
总结实施过程中存在的优点与不足，以便更好的为病人服务。
3讨论
随着循证医学的发展，如今“循证”观念正在向许多其他的学科渗透，如循证精神卫生、循证卫生管理、循证护理等。
而循证饮食护理作为循证护理的一个方面，也是循证医学的重要组成部分，是一门相对独立的实践与研究领域。
它的有效实施，对于提高护理质量和护理人员素质、护理技术方案的正确决策，降低护理费用等均有重要意义[4]。
但该护理模式要求护理人员必须具备广泛的知识和技能;
必须掌握一定的科研理论，并能随时学习补充;
必须善于健康教育的基本理论和方法，因人施教，有良好的病人教育能力;
同时具备饮食护理设计、执行和评价的能力。
对相关学科如行为学、心理学、教育学等理论与技能也要求有所熟悉与掌握。
而目前大多数的护理人员其知识构成还远远不能满足上述条件，因而目前这类方法只能作为一种初步的设想与目标。
随着护理教育的改革及在职护理人员的职后教育，在岗护士的素质已有普遍提高。
相信不久的将来这必将是护理模式发展的一个崭新的亮点。
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中西医结合治疗肺脓肿1例报告
全文:
1病历摘要
患者，男，48岁，主诉高热、畏寒、脓痰、胸痛3周，于2000年8月17日上午9时入院，患者于3周前因高热、脓痰、痰有腥臭味，每日量约150〜200ml。
经应用青霉素，氨苄青霉素，丁胺卡那等西药静脉滴注，并口服鱼腥草等治疗，病情逐渐加重，而转入我院以求进一步诊治。
体格检查：
T39.4C,P118次/min,R20次/min,BP12/8kPa,患者发育正常，消瘦，急性病容，神志清，精神欠佳，营养不良，面色无华，检查合作。
全身皮肤、浅表淋巴结（-）。
头颅（-）。
五官端正,检查（-）。
颈软,甲状腺（-）,气管居中,两胸廓无畸形，右侧饱满，叩实音，语颤增强，两肺广泛性干、湿性罗音。
HR118次/min，律齐，
未闻及病理性杂音。
余（-）。
胸部X线提示:
右肺脓肿，彩超示：
右肺（中，上叶）肺脓肿。
血常规提示：
Hb80g/L,RBC2.6〓1012/L,WBC17.〓51012/L,N0.88,L0.12。
给予中西医结合治疗后病情好转,1个月后治愈出院。
治疗:
西医疗法:
（1）加强抗感染;
（2）化痰、物理排痰;
（3）支持疗法;
（4）对症治疗;
（5）防止并发症。
中医论治:
辨证主证:
高热、畏寒、咯脓痰有腥臭味,胸痛,时而痰中带鲜红色血丝。
苔薄黄,舌质红,脉小滑。
病案分析:
由于感受寒邪,致肺气不能宣降,湿热内蕴,热毒壅蒸肺脏,侵肃无权,热壅血瘀,瘀而不通,故成痈。
诊断:
肺痈。
清肺排脓，千斤苇茎汤化裁。
方药：
冬瓜子30g,鱼腥草30g,红花30g,川贝10g,桔梗10g,苡仁15g,芦根30g,二花15g,连翘10g,之半夏10g,甘草10g,水煎服，日1剂。
2讨论肺脓肿是由化脓菌感染引起的肺组织坏死。
形成脓肿,对于年老体弱或有手术禁忌证者。
可用中西医结合方法诊治措施,效果满意。
防止并发症的发生是提高治愈率的关键。
物理排痰及中西医结合是提高治愈率的重要环节。
本组经上述诊治,病情逐渐平稳,临床症状逐渐缓解,经胸部X线、彩超及各项实验室检查均逐渐正常,住院86天后痊愈出院。
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肺脓肿的病因病理
病因学】急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的常存菌。
常为混合感染，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。
其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。
厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视。
Gorbach和Bartlett等1974年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%-90%；
Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料，纯属厌氧菌感染者占58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%。
较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦容球菌、螺旋体等。
除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在。
近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有25%形成脓肿。
肺脓肿的发病原理与病因有密切关系，可分以下几种。
（一）吸入性肺脓肿病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。
扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物；
口腔、鼻、咽部手术后的血块；
齿垢或呕吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情况下，经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。
此外，有一些患者未能发现明显诱因，国内和国外报告的病例分别为29.3%和23%。
可能由于受寒、极度疲劳等诱因的影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。
本型常为单发型。
其发生与解剖结构及体位有关。
由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺。
在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段；
在坐位时，好发于下叶后基底段。
右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。
（二）血源性肺脓肿皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金葡菌）、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死，形成脓肿。
病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。
（三）继发性肺脓肿多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿。
肺部邻近器官
化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。
（四）阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿。
由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
【病理改变】早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓、坏死，终至形成脓肿。
病变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段。
菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死。
液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。
若空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。
有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一致数个脓腔。
若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。
位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。
若支气管引流下畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。
脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。
自1998年4月〜2003年10月，我们对23例肺脓肿住院患者实施了经纤维支气管镜肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage）注药措施，并与常规治疗的25例对照，既缩短了疗程，又提高了疗效。
现将我们的临床治疗体会观察介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料48例肺脓肿患者随机分为治疗组和对照组，治疗组23例，男19例，
女4例。
年龄分布:
21〜65岁，平均（43.4〒12.25）岁。
对照组25例，男22例，女3例。
年龄分布:
19〜72岁，平均（44.08〒14.41）岁。
两组患者均有不同程度发热。
平均体温
（38.9〒0.61）C。
均伴有咳嗽，咳黄灰色脓性痰。
周围血象WB（计数在12.6〜21.0=109/L之间，平均（16.94〒2.12）〓109/L，分类计数以嗜中性粒细胞增高显著，为83%〜95%平均（88.10〒3.52）%胸部X线平片及胸部CT显示：
右侧病变35例，左侧病变13
例。
有明确吸入史者2例。
1.2治疗方法对照组在综合治疗的基础上，给予:
生理盐水（石家庄制药四厂）100ml+头孢曲松钠（桂林大华制药厂）2.0g静脉点滴，每日2次。
甲硝唑（石家庄第四制药厂）100ml静脉点滴，每日2次。
治疗组在综合治疗（祛痰营养支持对症处理）的基础上，实施经纤支镜灌洗，注药的方式。
具体操作方式如下:
患者于术日晨禁食术，术前30min肌注阿托品1mg度冷丁50mg1%勺卡因于咽喉部常规喷雾麻醉3次。
然后经鼻腔插管用2%利多卡因5ml注射麻醉两次。
待麻醉成功后，嘱患者去枕仰卧位。
术者位于患者头侧正前方，从口腔进镜，进入气管后，再给予2%^多卡因2ml注射，加强麻醉效果。
先观察气管，隆突和健侧支气管情况，然后退回至隆突，再进入患侧支气管。
待找到病变部位后，将纤支镜送入段支气管内，从活检孔插入塑料导管至病灶内，抽取分泌物送病原菌培养和药敏试验，助手用注射器抽取甲硝唑液20ml，通过塑料导管缓慢注入病变部位进行灌洗，并立即吸出。
如此反复3〜5次，待将灌洗液抽取干净后，将丁胺卡那霉素（山东齐鲁制药厂）0.4g+生理盐水5ml注入病变部位，缓慢退出纤支镜，结束治疗。
以后每间隔3天重复一
次，直至病灶闭合。
两组患者均每周复查一次胸片及血常规。
1.3疗效判定患者临床症状消失，白细胞计数恢复正常，胸部X线平片及胸部CT显示病灶全部吸收或仅留少许条索状阴影为痊愈;
临床症状好转，白细胞计数有所下降，病灶有明显吸收但未闭合为好转;
临床症状无明显改善，白细胞计数无好转，病灶吸收不明显为无效。
1.4统计学方法数据采用？
x〒s检验及t检验。
2结果见表1。
表1经纤支镜治疗组与对照组比较（略）
3讨论肺脓肿是由于各种病原菌感染产生肺部化脓性炎症，组织坏死，液化而形成勺一种肺实质性疾病。
临床主要表现为高热、畏寒、咳嗽、继而脓肿破溃入支气管而咯出大量脓臭痰。
病原学检验以厌氧菌占重要比例，为85%〜93%[1]。
以往治疗措施是采用全身大10
剂量抗生素加体外引流，但由于病灶内药物浓度低[2]，加之坏死物质引流不畅，所
以往往治疗效果欠佳，疗程较长。
随着对一些肺部疾病研究的深入，尤其是纤维支气管镜的广泛应用，对某些常规治疗方法无效或疗效欠佳的肺实质性疾病，均取得了较好的治疗效果，成为一项相对无创和较安全的治疗手段。
经纤支镜对肺脓肿部位反复冲洗，吸引，可有效清除病灶内的坏死物质。
局部注药可以提高脓肿内抗生素浓度和抗菌活性，直接杀灭病原菌，促使坏死物质脱落和肉芽组织生长修复，从而使脓腔缩小，闭合直至完全吸收。
达到提高疗效和缩短病程的目的，同时也减轻抗生素的全身毒副作用[3]。
本组
23例肺脓肿患者经纤支镜灌洗，注药，无论从临床症状的转归，脓腔的闭合，还是住院天数，都明显优于对照组患者。
因而我们认为:
在综合治疗的基础上，配合纤支镜肺灌洗，注药的方式，不失为治疗肺脓肿一个安全而又有效的措施。
通过对23例经纤支镜肺灌洗病例的分析，我们总结出如下体会:
（1）如果诊断确立，应尽早的实施经纤维支气管镜肺泡灌洗术，加快病灶愈合，缩短住院时间。
要充分，部分要准确，对年龄偏大，尤其合并基础病变的患者，操作一定要适度，并在鼻导管给氧的前提下实施操作。
作者单位:
071000河北省保定市第一医院呼吸内科
中西医结合治疗肺脓肿23例疗效评价
安忠兰
我们通过对23例肺脓肿患者进行乳酸左氧氟沙星与中药苇茎汤加减联合治疗。
通过临床观察显示中西药结合治疗肺脓肿可使脓腔闭合早，疗程缩短，疗效提高。
1材料与方法
1.1一般资料
门诊及住院患者23例，其中男18例，女5例，平均年龄40岁（17〜63岁），其中急性单发脓肿14例，多发性肺脓肿2例，肺脓肿合并脓胸5例，慢性肺脓肿2例。
病程15d〜3a。
1.2治疗用药及方案
乳酸左氧氟沙星每瓶0.1g=100mL,剂量0.2g静脉滴注，每天2次，疗程20d。
苇茎汤加味每日一剂水煎分2次口服。
苇茎50g,薏苡仁50g，桃仁20g,冬瓜仁20g;
热甚加银花25g，连翘20g，鱼腥草50g，黄芩15g，黄连15g，梔子15g;
咳逆
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