急诊科第三季度质控总结Word格式.docx
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仪器设备操作合格率
24
≥95%
患者身份识别方式正确率
80
79
98%
重点环节交接落实率
85
83
97%
危重患者风险评估率
-
高危患者压疮风险评估符合率
1
高危患者跌倒/坠床风险评估符合率
16
患者有效投诉
预检分诊正确率
13228
12932
≥90%
二、存在的问题
（一）总体情况
2016年第三季度共检查5446条项目，存在问题84项，不合格率为1.5%，其中：
1.临床护理检查1693条项目，存在问题43项，不合格率为2.5%。
2.病区管理检查1317条项目，存在问题13项，不合格率为1.0%。
3.护理安全管理检查2304条项目，存在问题23项，不合格率为1.0%。
4.急诊门诊检查132条项目，存在问题5项，不合格率为3.7%。
5.第三季度无不良事件发生。
6.第三季度无输血病例。
7.第三季度压疮评估高危患者1例，均未发生院内压疮。
8.第三季度跌倒/坠床统计：
评估高危患者16人，无跌倒/坠床发生。
（二）第三季度一级质控检查问题清单
一级
项目
临床护
理服务
二级
病情
观察
护理
措施
落实
健康
教育
文书
生活
照顾
表2临床护理服务质控问题清单
三级项目
问题
问题总
检查总
不合
频次
格率
对患者检查阳性结果不清楚
4
责任护士对患者现存主要问题掌握不全面
2
对患者病情不熟悉
3
13
733
1.7%
责任护士不知晓悬挂跌倒坠床标识的标准
交班内容不全面
护士处理医嘱后未能及时签名
未及时告知患者治疗的目的及注意事项
5
548
2.3%
留观患者未佩戴腕带
配药后未及时签字
留观患者不知晓责任护士
6
患者不知晓所用药物的常见不良反应
272
4.7%
责任护士未告知患者用药期间注意事项
急性胃肠炎患者对饮食种类不知晓
临时医嘱处理执行后未签名，评估单未签字
2/1
100
3.0%
床单位不整洁
40
2.5%
图1临床护理服务二级项目不合格率对比图
表3
病区管理质控问题清单
清创室地面不清洁
环境
11
177
4.2%
未及时更换污染的床单
管理
病区
使用后的一次性换药包未及时丢弃
796
0.1%
抢救室卫生间地面有积水
安全
仪器
344
0.2%
抢救室呼吸机无操作流程图
设备
图2病区管理二级项目不合格率对比图
表4护理安全管理质控问题清单
住院病人佩戴腕带不规范
查对
治疗卡打印后未经双人核对
900
1.2%
流程
治疗卡黏贴不规范
护理安
住院病人进行交接时对交接内容重点不突出
全管理
绿色通道病人住院后未及时补办住院证
重点
环节
抢救室患者静脉输注药物与治疗卡信息不符
8
1320
0.6%
交接
患者入院交接记录单填写不规范
抢救时患者留置针未标识穿刺时间
不良
对不良事件网络值班的登录方式掌握不好
8.3%
事件
对不同级别不良事件的上报时限掌握不好
危急
主要存在护士对部分危急值项目掌握不牢固
60
3.3%
值
图3护理安全管理二级项目不合格率对比图表5急诊门诊质控问题清单
一级二级
项目项目
8W120救护车医疗仓地面卫生不清洁
8W120救护车气管插管外包装破损
急诊
院前
门诊
号、3号出诊箱内药品（地塞米松）标识不清楚
急救
biabiaoshibuqingchu
号、2号出诊箱内4支654-2标识不清楚
1号出诊箱内1支葡萄糖酸钙标识不清楚
（三）第三季度二、三级质控检查、夜查及职能科室检查
表6二、三级质控、夜查及职能科室检查问题清单
质控组存在问题
1.护士给患者佩戴腕带时未执行双人核对。
2一名护士对“三查九対”内容会打不全。
三级质控
3.三台监护仪无“完好”牌。
4.护士对急救药品相关知识掌握不好。
5.皮试液无标识。
夜查1.一瓶胰岛素无开启日期和时间。
2.
问题问题总检查总不合
频次频次频次格率
132
3.7%
2.患者泵入胰岛素的泵管上未注明日期和时间。
职能科室未发现问题
三、原因分析
通过结合科室质控指标完成情况、图1、2、3、4二级项目不合格率对比图以及发现的具
体存在问题，小组成员经讨论指出第三季度重点存在问题是腕带管理、环境管理、院前急救
三个方面，问题主要原因进行分析如下：
（一）腕带管理
1.对留观患者佩戴腕带问题，尤其病情较轻者重视不足。
2.患者留观时间短。
3.对腕带佩戴流程的重要性认识不足。
4.腕带佩戴流程培训效果不好。
（二）重点环节交接
1.住院证虽盖绿色通道但交给病人家属办理，延误办理时间。
2.病人家属需要办理的事情较多，延误办理时间。
3.医护人员对绿色通道病人的处置流程不规范。
（三）环境管理
1.转运床归还时分诊人员未及时发现有血迹或发现后因工作忙碌未及时擦拭。
2.转运床归还时无明确责任人重点检查。
3.特殊病人院感防护措施不到位。
4.保洁人员打扫不及时。
5.护士长未落实对保洁员的监督。
（四）院前急救
1.对药品检查次数多、摩擦大。
2.对药品的摩擦问题不够重视。
3.药品使用频率低。
四、整改措施
（一）腕带管理
1.严格执行急诊患者留观制度。
2.抢救区患者在留观前由抢救区护士负责给患者佩戴腕带；
门诊患者留观后由留观区护
士负责给患者佩戴腕带（晨会交班时连续四天由李艳花护士长传达给值班人员）。
3.李艳花护士长负责联系信息中心尽快实现腕带管理信息化。
4.自10.10起连续四天由李艳花护士长和各小组组长在晨会交班结束后现场演示腕带佩戴流程，四天后由护士长抽查。
5.质控小组成员检查各组人员腕带佩戴流程，每人查2人次，每月共查14人次/人，检
查完后月底交给马艳曲。
6.护士长日常抽查，发现不合格者扣5分，与绩效挂钩。
（二）环境管理
1.加强对转运床的管理，7月份对所有转运床进行编号，明确分诊护士重点关注对转运床的清洁整理。
2.对特殊患者（尤其是外伤病人）在使用转运床前可加铺一次性床单于受伤部位，充分做好防护措施。
3.护士长10月份重点加强对平车的检查。
4.护士长加强对保洁人员的监督管理，有污迹时督促其及时清理。
（三）重点环节交接
1.绿色通道病人住院证由医护人员办理。
2.向家属告知办理手续的优先次序。
（四）院前急救
1.对所有急救箱内药品存放前使用透明胶带黏贴（晨会交班时连续四天由李艳花护士长传达给值班人员）。
2.将玻璃安剖药品用胶带黏贴作为一项质控内容，10月进行督导。
六、下季度质控重点
预检分诊重点环节交接
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