麻醉医师资格分级授权管理制度Word文件下载.docx

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从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1.低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位任务3年以内。

2.高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位任务3年以上者。

（四）主任医师:

受聘主任医师岗位任务者。

三、各级医师麻醉权限

（一）低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

（二）高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（三）低年资主治医师

可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（四）高年资主治医师

可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

（五）低年资副主任医师

可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉。

（六）高年资副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难病人诊治等。

（七）主任医师

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

四、麻醉审批程序

（一）麻醉科根据医师级别搭配分为三组，三组分别负责指定科室的手术麻醉，组长由副主任医师或高年资主治医师担任，组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。

需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

（二）科主任或副主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。

原则上，不同意越级手术。

特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。

（三）病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、麻醉审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。

科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

（一）择期手术由科主任或副主任审批；

（二）急诊手术由副主任或各组长审批。

（三）夜班及节假日手术由副主任或各组长审批。

六、特殊麻醉审批权限

（一）资格准入麻醉

资格准入麻醉是指按医院、市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉。

由医院、市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别麻醉资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉的权限。

（二）高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。

（三）急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。

若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。

但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

（四）新技术、新项目

1.一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照《莱芜市人民医院新技术新项目管理暂行办法》的相关程序进行审批备案。

2.高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。

必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

七、麻醉医师资格分级授权程序

（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“莱芜市人民医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；

（四）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（五）学术管理委员会主任签批；

（六）麻醉医师资格分级授权结果院内公示；

（七）医务科备案。

八、监督管理（参照手术分级管理制度执行）

YL—071手术、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施手术、麻醉操作权限化管理，是确保手术及麻醉安全的有效措施，是手术、麻醉分级管理的最终目的。

依据我院《手术分级管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术、麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、手术、麻醉医师能力评价

（一）手术、麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1、对本级别手术、麻醉种类完成80%者，视为手术、麻醉能力评价合格，可授予同级别手术麻醉权限；

2、预申请高一级别手术、麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术者、麻醉者必须是已获得相应专业手术、专项麻醉的准入资格者；

（2）在参与高一级别手术、麻醉中，手术医师要从助手到术者、麻醉医师从辅麻到主麻做起，分别完成该级别手术或麻醉5例者；

（3）承担本级别手术、麻醉时间满两年度；

（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术或麻醉操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师手术分级机手术范围、麻醉分级及麻醉范围进行梳理、讨论，制定新年度各级手术医师手术分级及手术范围、麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科；

（二）、医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（三）、符合申请高一级别手术、麻醉权限的医师，书写述职报告，填写《莱芜市人民医院手术医师资格准入申请表》、《莱芜市人民医院麻醉医师资格准入申请表》，交本科室主任；

（四）、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）、医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其手术、麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；

（七）学术管理委员会主任签批；

（八）手术、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；

（九）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科（质控办）履行手术、麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《莱芜市人民医院医疗质量考核方案》的相关规定追究其责任。

YL—072手术风险评估制度

一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

二、手术患者均应进行手术风险评估。

三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。

五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内大会诊，再进行评估。

六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

YL—073手术部位识别标示制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。

其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。

急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。

必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。

如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

（一）左右脑手术

（二）左右耳手术

（三）左右眼手术

（四）左右侧颈部手术

（五）左右侧乳房手术

（六）左右侧胸腔手术

（七）左右上肢手术

（八）左右下肢手术

（九）左右侧肾脏手术

（一十）左右侧腹股沟手术

（一十一）脊柱手术

（一十二）周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引架等，均需进行手术部位标示。

六、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。

如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；

右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

YL—074围手术期管理制度

围手术期是临床工作的关键环节，术前、术中、术后都涉及一系列相关规章制度与流程，做好围手术管理工作关系医疗质量与医疗安全。

为进一步加强围手术期的管理工作，根据相关法律、法规，结合我院实际，作出如下规定：

一、术前管理

（一）凡需手术治疗的病人，经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历，严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。

（二）手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，严格按照《莱芜市人民医院医患沟通制度》、《关于进一步做好医患沟通工作的规定》与病人及家属或病人授权代理人做好沟通工作，具体内容包括：

病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等逐项内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，并在病历上详细记录。

（三）主管医师应做好术前小结记录。

中等以上手术均需行术前讨论，讨论内容要充实，对手术可能出现的风险或新问题要有预见并能制定出合理的应对方案，能切实解决实际工作中可能出现的问题。

重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等，术前讨论须由科主任主持并制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

（四）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

（五）急诊危重抢救病人（包括由门急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生；

其余的急诊手术应先将手术通知单送至手术室。

急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。

（六）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

（七）手术科室要按卫生部制定的抗菌药物管理办法，准备好术中应用的抗生素。

（八）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息要准确无误，并做好手术部位的标记。

二、手术当日管理

（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

（二）当日参加手术成员（手术医师、麻醉医师、台上巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

（三）在麻醉实施前及手术开始前，由手术医师与麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对，并逐项填写《手术安全核查表》。

（四）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，须及时请示上级医师。

（五）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

（六）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；

并须再次征得患者或家属同意并签字后再实施。

（七）对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求，麻醉医师要更改麻醉方式时，必须与手术医师协商。

（八）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期、条形码等应贴在手术清点记录单的背面。

（九）原则上所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。

手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解并在病案中记录。

手术中切取的标本盛放在标本容器中注明科别、姓名、住院号等送病理科。

病理检查申请单由手术医师填写，手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送病理科，并由专人取回病理报告。

（一十）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（一十一）在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方再共同按《手术安全核查表》上的内容进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。

三、手术后管理

（一）手术完毕，护士或麻醉医师要护送手术者返回病房（必要时手术医师陪同），手术者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后等。

（二）病区应加强对术后病人的观察和监测，病情有变化时要随时处理，并通知手术者，生命体征监测结果应记录在病历中。

（三）手术者应当在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名）。

参加手术的医师应在术后即时完成首次病程记录，未在规定时间完成者按丙级病历处理，其他人员书写亦按照丙级病历处理。

（四）麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。

四、围手术期医嘱管理

（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

YL—075重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。

本制度适用于大手术以上类型。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

凡属下列之一的可视作重大手术：

（一）手术可能导致毁容或致残的；

（二）同一患者因并发症需再次手术的；

（三）高风险手术；

（四）本单位新开展的手术；

（五）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（六）被手术者系高干、外宾、华侨、港澳台同胞、特殊人士等；

（七）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

一般情况下副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限及程序

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

（一）资格准入手术：

资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均需向医务科备案，由手术科室主任签发手术通知单。

（二）新技术、新项目、科研手术、外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）：

一般须经科内讨论，科主任签字同意后到由医务科审核并备案，手术科室主任签发手术通知单。

（三）高度风险手术或可能导致毁容或致残的：

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论或请院内会诊讨论，科主任签字同意后报医务科审核备案并提交业务副院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（四）其他特殊手术：

已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，无主患者，被手术者系高干、外宾、华侨、港、澳、台同胞和特殊人士等，以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科审核并备案后提交业务副院长审批同意，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

（一）在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（二）在探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊，必要时须报卫生行政部门批准。

（三）科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

（四）对违反本制度责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

YL—076非计划再次手术管理规定

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；

以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。

择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；

急诊手术术前电话报告医务科或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

※YL—077新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

YL—078关于医疗专业技术人员开展诊疗技术项目管理的规定

为加强临床医疗及医技专业技术人员医疗技术准入与分级管理，提高医疗质量、保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，结合三级综合医院评审标准与我院实际，特制定本规定。

一、目的

按照医疗技术分级管理制度及依法执业的要求，医务科对每一位医疗技术人员建立医疗技术档案，定期对医疗技术进行