临床科室医院感染管理制度职责文档格式.docx

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医务人员在医院感染管理中应履行的职责

一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。

抗菌药物临床应用指导小组职责

一、为促进临床合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为，根据卫生部《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，成立医院抗菌药物临床应用指导小组，小组成员均由医院感染管理科、内科、外科、妇产科、儿科、感染性疾病科、药剂科、检验科等相关专家教授组成。

二、定期到临床各病区（科室）进行医院感染临床查房，主要查看病人、病历，了解科室病原学送检，细菌培养及耐药性监测，与医师进行交流，研讨本科室在抗菌药物治疗性用药、预防性用药的情况，是否按照抗菌药物非限制性、限制性与特殊使用分级原则实施，为临床医师合理使用抗菌药物提供意见和建议。

三、对危重病人、疑难病人抗菌药物的使用进行指导。

四、定期召开小组会议，将临床查房的情况汇总，并以书面的报告通过周会或《医院感染通讯》等向全院反馈。

医疗废物管理相关人员职责

1、熟悉国家相关的法律、法规、规章和有关规范化文件的规定，熟悉医院制定的有关医疗废物管理的规章制度，工作流程和各项工作要求。

2、掌握医疗废物分类中的相关安全知识、专业技术、职业安全、卫生安全防护等知识。

3、掌握医疗废物分类收集、运送暂时贮存的正确方法和操作程序。

预防被医疗废物刺伤、操作等伤害及发生后的处理措施。

4、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理。

医疗废物监督管理职责

一、医疗感染管理科与后勤处负责指导、督导、检查医疗废物分类收集、运送、暂贮存及处置过程中的各项工作及职业卫生安全防护。

二、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

三、负责组织有关医疗废物管理人员培训工作。

四、后勤处应派专人负责有关医疗废物登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等，登记资料至少保存3年。

鄂州市中心医院医院感染监测报告制度

一、医院感染管理科和全院医务人员必须执行医院感染监测报告制度。

二、医院感染管理科每月进行前瞻性与回顾性医院感染发病情况的监测，科室每天应认真填报医院感染病例登记表，报告科室医院感染发病情况，医院感染管理科及临床重点部门（科室）定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总分析监测结果，若发现问题制定相应的控制措施，并督导实施。

三、发生医院感染流行和暴发趋势时，临床科室应及时报告科主任、医务处及医院感染管理科，经医院感染管理科调查证实发生以下情形时（①5例以上疑似医院感染暴发；

　②3例以上医院感染暴发）应当于12小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向市疾病预防控制中心（CDC）报告。

四、医院感染管理科专业人员必须在第一时间赶到事发现场，及时进行流行病学调查分析，并提出控制措施。

五、相关临床科室应积极协助调查，及时找出原因，并对感染病人实施隔离及采取相应的消毒措施，切断感染源和传播途径。

六、确定为传染病和烈性传染病的医院感染病例时，应严格按照《传染病防治法》及有关规定、要求进行管理以及报告。

鄂州市中心医院医院感染继续教育制度

一、培训目的

1.有效预防控制医院感染。

2.提高医务人员消毒隔离、无菌技术操作和职业安全意识。

3.不断提高更新医务人员医院感染知识和技术水平。

二、培训人员

全院医师、护士、技术人员、管理人员及后勤人员（可根据各类人员不同知识结构和职责各有侧重）。

三、培训时间

1.医院感染管理专业人员必须每年参加一次国家级的医院感染管理专业教育，学习时间不得少于15学时。

2.医务人员及相关管理人员每年学习时间不得少于6学时。

四、培训内容

1.职业道德规范，国家有关医院感染的法律、法规、规范、标准、规章制度等。

2.预防控制医院感染的目的意义。

3.医院感染概论。

4.医院感染诊断标准及医院感染监测。

5.消毒隔离无菌技术操作知识与进展及其在医院感染预防控制中的应用。

6.侵入性操作及相关医院感染的预防。

7.重点科室医院感染管理。

8.消毒灭菌新进展。

9.消毒剂合理使用与浓度监测。

10.新发传染病的防治。

11.临床抗菌药物合理使用与细菌耐药监测。

12.临床微生物在医院感染中的作用。

13.医院多重耐药菌感染预防与控制。

14.一次性医疗器械和器具的医院感染管理。

15.医院感染统计学与经济学管理。

16.医院感染微机化管理。

17.内窥镜清洗消毒及医院感染控制。

18.口腔器械清洗消毒与医院感染管理。

19.医务人员手卫生。

20.医务人员医院感染与职业安全。

21.其它。

五、培训方法

形式多种多样，培训班、研讨班、专题讲座、论坛及学术报告、观看录像、参观、医院感染通讯、考核、考试等。

鄂州市中心医院医院感染暴发报告控制制度

一、加强医院感染监测及在职教育，提高医务人员医院感染意识，及时发现医院感染的暴发苗头。

二、充分发挥各临床科室医院感染监控小组的作用，建立医院感染报告制度，对疑似传染病，尤其是传染性强的即使发生1例，应迅速报告医务部、医院感染管理科和保健科，对一些常见医院感染或少见病原菌引起的医院感染，如在短时间内同一病室（或病区内）同时或连续发生2例以上时应及时报告医务部和医院感染管理科。

三、发现可疑同种或同源病例3例及3例以上应在当天报告医院感染管理科（新生儿应在6小时报告）。

四、临床科室当疑有医院感染暴发时，该科室医院感染监控小组兼职监控医生、护士应积极配合医院感染管理科进行流行病学调查和执行预防控制措施。

经医院感染管理科调查证实发生以下情形时（①5例以上疑似医院感染暴发；

　②3例以上医院感染暴发。

）应当于12小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心（CDC）报告。

市卫生局接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

省级卫生行政部门确认发生以下情形的，应当于24小时内上报卫生部，。

①5例以上医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，在2小时内向市卫生局报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心（CDC）报告。

市卫生局确认后应在2小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门确认发生以下情形的，应当在2小时内上报卫生部。

①10例以上的医院感染暴发事件；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

五、一旦发生医院感染暴发，医院感染管理科专业人员应迅速赶到现场，查明病原，及时治疗，并采取预防控制措施，减少患者死亡，并积极配合有关科室（部门）寻找流行线索。

六、加强行政管理，成立突发公共卫生事件领导小组，并组织有关专家、教授对患者进行抢救、治疗和护理。

七、通过切断传染链，控制医院感染的暴发，达到预防医院感染的暴发和流行。

鄂州市中心医院抗感染药物管理制度

一、医院感染管理科、药剂科负责医院抗感染药物临床应用与监测，并定期向全院提供相关信息。

二、临床抗感染药物指导小组，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

三、检验科定期（每年1～2次）向临床公布常见病原菌，药敏试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用抗菌药物提供依据。

四、临床医师应提高病原学送检率，应根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物。

五、开展抗感染药物临床查房，及时了解各临床科室抗感染药物使用情况，并将抗感染药物合理使用纳入医院医疗质量和综合目标考评。

六、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

七、加强抗菌药物临床应用的管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》制订《医院抗菌药物临床应用管理文件汇编》，监督、指导临床抗菌药物的合理使用，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理体系。

七、护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和要求，准确执行医嘱，并仔细观察病人用药后反应及作相应处理，配合医师准确留取各种标本及送检。

八、药剂科对未按照抗菌药物分级管理的医师，有权提出暂停使用抗菌药物建议。

鄂州市中心医院多重耐药菌感染预防和控制措施

一、遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

二、加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒次数。

三、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物临床应用管理文件汇编》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

四、严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

手上有明显污染时，应当洗手；

无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

五、严格实施消毒隔离措施

1.必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（蓝色）标识。

2.首选单间隔离（如VRE耐万古霉素的肠球菌），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3.尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4.实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。

当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5.完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6.严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。

7.对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。

其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。

8.进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9.离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。

转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10.临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>

24小时）方可解除隔离。

鄂州市中心医院

一次性医疗器具及消毒药械管理制度

一、医院所用一次性医疗器械和器具必须由器材科统一集中采购，使用科室及个人不得自行购入。

二、医院采购一次性医疗器械和器具，应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业（同时具有《工商营业执照》）购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。

进口的一次性导管等一次性医疗器械和器具应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，器材科必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等一次性医疗器械和器具应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、器材科应派专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20㎝，距离墙壁≥5㎝；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细纪录，报告医院感染管理科、药剂科和物质供应科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后一次性医疗器械和器具，均作为感染性医疗废物，直接放入医疗废物包装袋或者容器中，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，一并交医疗废物暂存处集中处理。

十、医院感染管理科须履行对一次性医疗器械和器具的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

鄂州市中心医院医疗废物管理制度

为了规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境卫生产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》，制定我院医疗废物管理制度。

一、根据《医疗废物分类目录》，对我院医疗废物实施分类管理。

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

6.批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。

7.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

9.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

二、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上注明医疗废物产生单位、产生日期、类别等。

五、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

六、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

七、在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

九、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；

医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

十、医疗废物暂存处设施、设备应严格按照卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》，达到以下要求：

1.远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

2.有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

3.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

4.防止渗漏和雨水冲刷；

5.易于清洁和消毒；

6.避免阳光直射；

7.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

十一、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

十二、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料至少保存3年。

十三、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

十四、禁止转让、买卖医疗废物。

禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《鄂州市中心医院医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。

鄂州市中心医院突发公共卫生事件应急预案

为有效预防、及时控制突发公共卫生事件及其危害，最大程度地减少突发公共卫生事件对医务人员和患者健康造成的危害，保障医务人员和患者身心健康与生命安全。

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》和《国家突发公共事件应急预案》，制定本院突发公共事件应急预案。

一、开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

二、积极协助疾病预防控制中心（CDC）开展标本的采集和流行病学调查工作。

三、做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和污水处理工作，防止医院内交叉感染和污染。

四、做好传染病和中毒病人的报告。

对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的病人，任何医疗机构不得拒绝接诊。

五、对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。

重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行处置。

六、开展科研与国际交流：

开展与突发事件相关的诊断试剂、药品、防护用品等方面的研究。

开展国际合作，加快病原查寻和病因诊断等工作。

鄂州市中心医院医院感染突发事件的控制制度

一、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。

二、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1.证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。

2.查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3.查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

；

4.制定和组织落实有效的控制措施：

包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；

明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

6.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；

分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

7.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

同时，采取得力措施，积极救治患者。

四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

附：

医院感染暴发报告及处置管理规范（卫生部）

第一章总则 

第一条 

为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。

第三条医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。

第五条卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。

县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。

第二章组织管理

第六条医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。

第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关