质量与安全管理小组活动记录Word格式文档下载.docx

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1.无菌手术使用抗生素；

部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；

辅助类药物使用指证不。

核心制度

1.会诊存在不及时情况；

2.会诊填写过于简单，会诊质量差；

3.交接班本登记过于简单。

改进措施：

1、加强对核心制度相关容的培训，全科进行对核心制

度的学习。

2、加强对病历书写规的学习，加强对科室病历的一级

质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高

交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情

同意书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字2013年8月20日科主任签字2013年8月20日

医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。

科主任签字：

2013年8月30日

2013-06-20地点：

普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：

，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：

2013-07-16地点：

普外科办公室，主要容：

（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：

2013-0质量与安全管理小组活动记录

2013-06-20地点：

（病情评估检查）

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗案，有利于病人恢复。

所以，病情评估在临床治疗，相当重要。

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。

1、

2、医生对相关制度知晓度不高，对制度容缺乏了解病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天

的评估容不全，评估不详细，病情评估流于形式。

3、

论

2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，

对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施：

2、

3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、格按照医务处整改意见执行

质控员签字2013年6月20日

科主任签字2013年6月20日

2013-07-16地点：

（总体医疗质量检查）

总体医疗质量检查

【胃、肠镜无知情同意书】

【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】

【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】

1.交接班医生缺少签名；

2.各核心制度登记本均存在代签情况；

3.交接班记录过简。

1、加强对核心制度相关容的培训，全科进行对核心制度的

学习。

2、加强对病历书写规的学习，加强对科室病历的一级质控

提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使

用的规程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接

班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意

书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字2013年7月16日

科主任签字2013年7月16日

2013-04-30地点：

普外科办公室，执行《处管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处规化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录

2013-04-30地点：

（合理使用抗生素；

上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查容、存在问题、整改措施等）

执行《处管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处规化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。

外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。

患者身体衰弱及免疫低下且对院感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或

多或少的有抗药性。

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，

效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞

的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维

持有效的浓度，减少感染机会。

合理使用抗生素

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

2、加强相关知识的学习。

质控员签字2013年4月30日

科主任签字2013年4月30日

2013-05-21地点：

（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不格执行这一制度造成的.格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等重差错或事故.

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中

对术前查对，术中查对等未能很好的规执行。

4、

护理人员对查对制度掌握相对良好。

手术安全核对表填写未能格按照规执行。

输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生

的核对记录。

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对

手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者格执行“三查七对”，皮试前询

问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致重后果，科室对其个性化奖

惩。

质控员签字2013年5月21日

科主任签字2013年5月21日

2013-02-28地点：

普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查容：

临床输血医疗质量存在问题：

，时间：

2013-03-30地点：

普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

，质量与安全管理小组

2013-02-28地点：

（临床输血；

输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：

成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血，但是有限。

2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血

输血记录要完整及时，做到查对。

临床输血医疗质量存在问题：

1、输血申请表填写不规2、输血不良反映未及时上报3、用血不符合标准

4、输血前未及时检查RPR抗HIV抗HCV5、重大手术用血未报医务科

改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规，建立科室输血质控员。

质控员签字2013科主任签字2013

年2月28年2月28日日

2013-03-30地点：

（手术时间的控制；

根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，

二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切

口裂开病例增加；

3、普外科的急诊手术的特殊性。

手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

1、手术适应症的把握不及时2、手术式的选择不恰当

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整

手术案应急预案不完备

术前讨论充分，制定备选案；

根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。

年3月30年3月30日日

2013-01-30地点：

主持人参加人员（签名）

（病历书学规；

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规，有其基本规则与要求。

由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些

科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善；

3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规不全面。

病历书写

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

加强病例书写规花学习，定时定期检查病史，自查达到甲级病史。

质控员签字2013

科主任签字2013