翱翔计划第五批学员申请表Word格式.docx

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（二）学校推荐

学生所在高中学校根据学生提交的申请材料和实际情况，本着公平、公正、客观的原则审核学生自荐材料，并从课内外表现、培养潜质、创新意识、科学素养等多方面对学生进行考察，使真正有特长、有兴趣、品学兼优的学生得到推荐。

学生所在高中学校应确定推荐学生的排序，并按照顺序填写《学校“翱翔计划”第五批学员推荐统计表》（以下简称《学校统计表》，见附件2），加盖公章后将《学校统计表》纸质版一式3份及电子版、学员推荐材料（《“翱翔计划”第五批学员申请表》一式3份及电子版、学生以往特长证明、科技创新经历及获奖证书复印件等相关纸质版材料1份）一并上报教委中教科（每所示范校可推荐5名学生，每所非示范高中校可推荐1名学生）。

三、遴选程序

（一）资格初验

组织专家对学生材料进行审查，并结合学校意见形成资格初验结果。

（二）专家面试

组织科技专家、教育专家和心理专家对通过资格初验的学生进行面试。

（三）组织认定

根据面试结果拟定入选学生名单，经主管部门认定，公布第五批学员名单。

四、时间安排

1．各校于10月20日前，将推荐学生的申请材料纸质版报区教委中教科、电子版发89359541@.

2．资格审查结果将于10月31日在北京青少年科技创新能力发展资源网上公布。

3．专家面试时间初定于11月5日，地点另行通知。

4．推选结果公布初步定于11月14日。

所有表格可登陆北京青少年创新学院网站：

北京青少年创新能力发展资源网（）首页，从“资料下载”栏中下载。

附件1：

“翱翔计划”第五批学员申请表

附件2：

学校“翱翔计划”第五批学员推荐统计表

中 

教 

科

二〇一一年十月十七日

“翱翔计划”第五批学员申请表

姓名

性别

出生年月

学校名称

班级

职务

电子邮箱

联系电话

家庭成员

工作单位

学历及

专业

职务或职称

父亲

母亲

家庭住址

家庭电话

特长爱好

拟选择的

培养领域

自我介绍

（包括基本学习情况、学习能力和兴趣爱好，自己参加过的科技实践等活动的经历及取得的成绩等，300字左右）

（这里仅写提纲，全文另附页）

参与“翱翔计划”的

规划

（包括申请参加项目的理由及设想，感兴趣的研究方向及关注的问题，学习计划等，300字左右）

学生签字

填表

日期

年 

月 

日

家长意见

家长签字：

日 

中考成绩

总成绩

语文

数学

外语

物理

化学

体育

加分（注明原因）

指导教师

学科

职称

电话（办）

手机

意见

指导教师签字：

年 

月 

班主任姓名

班主任意见

班主任签字：

学校主管

领导姓名

领导意见

学校主管领导签字：

月 

日

学校推荐

校长签字：

学校盖章：

附表2：

学校“翱翔计划”第五批学员推荐统计表

校长姓名：

办公电话：

手机：

电子邮箱：

排序

对学生的培养建议

1

2

3

4

5

学校推荐意见

学校盖章：