医院工作总结Word下载.docx
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CT检查XX人次,同比XX%;
DRXX人次,同比XX%;
彩超检查XX人次,同比XX%;
胃肠镜检查XX人次,同比XX%;
三、效率指标:
病床使用率81%,床位周转次数10.6次,出院患者平均住院日14.7天,平均病床工作日148天,大型设备检查阳性率(CT)77%,危重患者抢救成功率95%、三日确诊率80%、治疗有效率98%、病历甲级率100%、未发生医疗差错。
医院感染率0.7%、医院感染漏报率10.2%、患者的满意度为96%。
能够定期对各项指标进行汇总、分析,对不足之处,查找原因,及时整改。
四、医疗质量:
2016年1-6月份共抽查全院病历XX份,其中运行病历XX份,出院病历XX份,病历书写质量总体较好,但在病历分析、病历讨论、病历会诊、病情评估、病情告知等内涵方面不是很理想;
在合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等四合理方面存在不足。
1、较好的方面:
①大部分科室在病情评估方面较去年同期有所进步;
②大部分科室能够认真落实核心制度,如:
首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、手术签字制度、疑难重危病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病倒讨论制度、知情同意制度、交接班制度等;
③手术科室对手术风险评估、手术安全核查记录、麻醉医师查房等制度落实较好;
④对输血病历能够认真书写,在输血开始前、输血结束后有病情评估和输血记录;
⑤能够按要求书写门急诊病历。
2、存在的问题:
①病情变化和治疗计划变更时没有分析,病历缺乏内涵;
②大型设备检查设有分析,存在不足,忽视常规检查;
③个别医生用药欠指征,存在无指征用药即不合理用药;
④个别科室治疗不合理,特别是在理疗方面;
⑤个别科室对输血主要是为了“提高携氧能力和补充凝血因子”这一输血指征认识不足;
⑥个别病历住院标准欠缺;
⑦门急诊输液病历书写过于简单。
五、护理质量:
1、深入开展“三好一满意”、“优质护理服务”、“平安医院”活动,按照等级医院标准,修订或完善多项护理管理制度;
严格落实护理人员的岗位责任,严格执行“三查七对”及交接班制度。
2、加强“三基”、“三严”培训,每月对护士进行分级培训,提高护理人员自身素质;
上半年护理安全培训1次、各专科培训XX余次。
3、进行护理质量管理,优质护理服务病房(科室)4个,优质护理服务开展覆盖率达40%以上;
4、上半年共进行6次护理质量检查,发现发现问题及时反馈、及时整改;
全年护理不良事件1例,及时制定改进措施;
患者对护理服务满意度>90%。
六、医院感染:
1、严格按照《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制》标准操作规程执行,加强院感控制与监测,上半年共发放院感检查反馈单60余份,医院感染率0.7%、医院感染漏报率10.2%;
加强耐药菌监测,上半年未发生一例交叉感染;
加强手卫生管理,手卫生的依从性近58%,洗手操作的正确率85%;
加强医疗废物管理,特别是加强医疗废物分类、包装、转移、储存的过程管理,各项工作均达到国家规定的标准。
2、制定院科两级培训计划,上半年医院感染培训8次,其中全员培训2次,集中培训3次,重点科室培训3次;
参加大连培训2次。
七、医疗安全:
1、加强医疗安全培训,增强防范意识,上半年举办全院医疗安全培训1次;
规范各种诊疗医疗行为,加强“三基”、“三严”培训,全年举办全院心肺复苏培训2次;
每周在院周会上通报检查情况,发现问题及时整改;
定期召开隐患分析会议,制定医疗事故防范预案及医疗纠纷处理流程,及时将隐患消除在萌芽之中。
2、上半年共发生各种医疗投诉、纠纷5例,其中经过多方面工作,化解4例;
有1例正在协调之中。
出现医疗投诉、纠纷的主要原因是医患沟通不良或医护人员服务态度不好。
个别科室医护人员医疗安全意识淡漠。
3、上半年无医疗安全不良事件发生。
八、临床路径:
2016年确定临床路径病种XX种,1-6月份按临床路径执行的病种有9种,共XX例。
其中白内障XX例、阑尾炎XX例、腹股沟疝XX例、顺产XX例、剖宫产XX例、卵巢囊肿XX例、静脉曲张XX例。
临床路径变异3例(有合并症)。
存在的问题:
内科部分科室有临床路径病种,但没有按临床路径执行。
九、抗生素分级管理:
1、加强抗生素合理应用管理,严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《辽宁省抗菌药物临床应用分级管理目录》文件精神执行,并制定《XX医院抗菌药物临床应用实施方案》,严格限制使用和特殊使用抗生素的管理,对特殊使用的抗生素坚持审批制度;
对限制使用的抗生素,有主治医师查房记录;
对特殊使用的抗生素,有审批手续;
对抗生素的使用情况,每季度都有检查和总结,定期召开专题工作会议;
全年住院患者抗生素使用率不超过60%,门诊患者抗生素使用率不超过20%,急诊不超过40%。
全年共收集药品不良反应报告30份,对药品不良反应的监测和上报工作开展较好。
对药品不良反应上报工作不够重视,上半年共上报13份;
联合应用抗生素不合理。
大部分科室抗生素的使用强度超过40DDDs值,Ⅰ类切口抗生素使用不规范;
对限制使用、特殊使用抗生素缺少病原学监测;
对特殊使用的抗生素,没有原因分析,依据欠缺。
十、预防保健工作:
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》,共下发相关学习资料40余份,对全院医务人员培训2次。
定期检查传染病报卡的执行情况,上半年共抽查住院病历XX份,门急诊病历XX份,肝功检查登记XX人次,放射科登记XX人次,便检结果XX人次。
对发现的问题,制定整改措施,并及时整改,召开联系会议1次。
上半年共报告乙、丙类传染病6种35例次,传染病报告率95%。
新生儿卡介苗、乙肝疫苗的接种率100%。
十一、医疗保险:
严格规范各种保险的管理,严格履行保险服务协议,严格落实岗位职责,使各种保险管理,责任到人。
上半年医保患者平均住院费用XX元/人次,医保患者药占比例39.5%;
合作医疗患者平均住院费用XX元/人次,合作医疗患者药占比例29.5%;
十二、各种培训及应急演练:
上半年在全院范围内开展的各种培训XX次,其中心肺复苏培训1次、临床病历讨论培训1次、输血知识培训1次、医院感染知识培训2次、抗生素合理应用培训1次、消防知识培训1次。
大部分科室医护人员都能够积极参加,并认真做好记录。
但个别科室流于形式,疏于管理,不仅科内不培训,全院培训也不参加。
修订应急预案4份,举行危重孕产妇及新生儿窒息复苏模拟应急演练1次;
举行全院消防培训应急演练1次。
十三、深入落实等级医院及爱婴医院相关工作:
1、深入落实等级医院相关工作,主要是:
核心制度落实、抗生素分级管理、完善临床路径执行、完善病情评估制度、加强临床输血管理、加强医疗安全管理等。
2、深入落实爱婴医院相关工作,主要是:
爱婴医院相关知识宣传和培训、促进母乳喂养、降低剖宫产率、保障母婴安全等。
十四、医风医德及行风建设:
2016年上半年收到锦旗一面,感谢信两封;
荣获XX优质护理服务先进护理管理者1人,荣获XX优质护理服务先进个人4人,荣获XX优质护理服务先进病房1个,荣获XX劳动模范1人;
参加各种公益性活动10余次,有70多人次参加,X认真抓好行风建设,制定行风建设实施方案,与科室、特殊岗位人员签定行风建设责任状等。
2、除医保超支处罚外,先后有10人次因病历质量或医疗纠纷受到相应的处罚。
十五、落实安全生产相关工作:
认真落实XX市卫计局有关安全生产的相关工作,制定安全生产实施方案,与科室签定安全生产责任书,定期组织相关人员检查。
有针对性的要求各科室对重点部门,重点部位进行自查,发现问题及时给予整改;
同时医院安全委员会成员对各科室的自查结果进行抽查,并现场纠正隐患。
对存在的隐患,随时随地召开相关人员联席会,制定防范措施。
上半年集中检查4次,共召开安全方面的联席会议2次。
各个科室都做了大量的工作,特别是职能科室,各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改,责任落实到人。
2016年下半年的工作重点:
1、严格核心制度落实、严格医疗安全管理、严格抗生素使用、完善临床路径执行、完善病情评估制度、加强临床用血管理、加强急诊、急救培训。
2、完善门、急诊医疗质量管理:
强化首诊负责制,加强医务人员急诊急救的业务培训,进一步提高急救诊疗水平和突发事件的应急能力,提高急危重症患者抢救成功率。
制定院内合理急救绿色通道流程,消除院内急救盲区,提高门、急诊的整体救治水平和服务水平。
3、严格落实各专业质量控制标准,如临床检验专业质量控制标准、放射科技术质量控制指标、超声科质量控制指标、病理专业质量控制标准、麻醉专业质量控制标准、医院感染质量控制标准等。
4、切实加强医疗技术规范管理:
完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制,定期检查、督导和落实,坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
5、加强围手术期管理:
严格执行《手术安全核查记录》及《手术风险评估表》,对术前麻醉访视、各种麻醉协议的签署、查对制度的执行情况、麻醉药品管理、麻醉风险评价体系的建立、麻醉效果科内评价和总结制度、麻醉不良事件的随访追踪记录和整改记录等进行重点考核。
6、医院感染管理方面:
①加强医院感染方面监测,特别是多重耐药菌监测;
②加强院感上报管理;
③提高医务人员手卫生的依从性;
④加强医疗废物的管理。
⑤加强传染病管理,特别是MERS等管理工作。
7、护理质量方面:
①严格落实“三查七对”制度;
②加强护理安全培训,减少护理差错、不良事件的发生;
③加强优护病房建设,从入院宣教、基础护理、病情观察与治疗、心理咨询、健康教育,到出院指导等,真正为患者提供优质的护理服务。
8、充分发挥各委员会作用:
充分发挥医疗质量与安全管理、病案质量管理、护理质量管理、院感质量管理、药事质量管理、输血质量管理等委员会作用,加大检查和处罚力度,严格落实医疗质量与安全责任追究制,实行全面质量管理和全程质量动态监控,全面保障医疗安全。
9、加强科室监管:
强化科室管理意识,提高各级各类医务人员执行各项规章制度和履行岗位职责的自觉性;
强化科室主任的管理职责真正做到:
各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改、有结果,坚持医疗质量持续改进原则;
10、开发医疗资源和职业健康体检资源:
坚持下乡义诊,免费为广大合作医疗患者进行普查;
努力做好健康体检和职业健康体检工作,巩固现有的职业健康体检市场,为企业服好务;
坚持开展公益性活动,提升瓦轴医院的新形象;
保障国有资产的保值和增值,在实现经济效益的同时,实现社会效益。
11、加强医风医德和医院行风建设,加强医患沟通,杜绝红包和回扣,全面推进廉洁行医文化建设。
12、加强安全生产管理工作,严格落实安全生产管理的各项规章制度,真正做到:
各项工作有制度、有落实、有检查、有反馈、有整改、有结果,坚持持续改进。
XX医院
2016年7月28日