镇江市市级中医临床重点专科申报书模板Word文档格式.docx

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病床使用率

％

平均住院日

日

病床周转次数

次/年/床

平均住院费用/人次

门诊中医治疗率

病房中医治疗率

年业务收入

万元，其中医疗收入占％，药品收入占％

年药品收入

万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％

二、申报专科综合情况

（1）

人次

平均门诊费用/人次

元

床位数

张

人

％

日

平均住院费用

元/人次

万元，其中医疗收入占％、药品收入占％

万元，其中饮片占％、中成药占％、西药占％

收治急危重症比例

收治疑难病症比例

随访病人数/年

区域外病人数比例

建设经费投入情况

来源

数额

用途

万元

执行国家中医药管理局制定的中医诊疗方案

是□否□

执行国家中医药管理局制定的中医临床路径

是□否□

二、申报专科综合情况

（2）

主要病种

住院病种名称

门诊病种名称

门诊人次

其他病种

住

院

病

种

质

量

管

理

病种名称

中医

治疗率

有无中医/中

西医结合诊疗规范

ICD标准

诊断准

确率

中医诊断

符合率

中医辨证

准确率

治愈

好转率

平均

住院日

平均住院

费用/人次

注：

如形成中医、中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件1

开展的主要中医药特色疗法

（注：

含药物和非药物。

请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报书的附件2）

专科中药医院制剂

制剂种

协定处方种

请列出经药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报书的附件3）

形成的专科护理规范

请分别列出3个主要病种的护理常规，作为该申报书的附件4）

专科设备总值

主要诊疗设备（包括中医诊疗设备）

设备名称

价格

（万元）

购买日期

产地

型号

月均使用人次（份）

三、申报专科重点病种情况

按病种分别填写，主要包括各重点病种的省内、外相关学术技术进展、中医药诊疗所具有的特色与优势、中医药特色疗法及其应用效果、诊疗规范的制定及临床应用、开展的临床研究以及申报项目在当地的影响等。

）

四、申报专科科研、教学培训情况

科研课题情况

课题级别

数量

国家级

省部级

地市级

请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报书的附件5

科研成果情况

成果级别

请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为该申报书的附件6

学术论文情况

发表期刊种类

国际自然科学类核心期刊

国内医学类核心期刊

请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报书的附件7

教学与培训

1、接收进修人员情况

2、赴外院进修人员情况

3、举办专题学习培训班情况

4、岗位培训情况

五、申报专科人员情况

人员

总数

年龄

掌握医古

文人数

掌握外语人数

正

高

副

中

级

初

博

导

硕

士

学

医生

总人数

执业医师人数

执业助理医师人数

中医执业（助理）医师比例

中西医结合执业（助理）医师比例

民族医执业

执业（助理）医师比例

临床执业（助理）医师比例

其他执业（助理）医师比例

项

目

负

责

姓名

性别

学历、学位

硕、博导师

职称

专业类别

在相关专业社会团体任职情况

在相关专业期刊编委会任职情况

科

带

头

在相关专业委员会任职情况

术

继

承

姓名

性别

年龄

职称

主

要

技

骨

干

学历、学位

其

他

员

六、申报专科建设计划

时间

建设内容

具体指标

七、初审意见

辖市（区）卫生行政部门意见

1．说明所填写内容的可靠性。

2．对申报专科的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。

3．对申报专科近3年内是否发生二级以上及主要责任以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及近3年以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。

负责人签名：

（单位印章）

年月日

附件：

1．制订的专科诊疗规范

2．开展的主要特色疗法

3．专科中药/民族药医院制剂

4．制订的专科护理规范

5．科研课题情况

6．科研成果情况

7．学术论文情况

附：

《XX市市级中医临床重点专科申报书》填表说明

总体要求

1.本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。

2.申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×

×

”代替，然后以备注形式另页说明附在本表附件的后面。

举例：

在填写“三、申报项目重点病种情况”中有关临床研究涉及“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”，在表中应填写“×

治疗高血压病的临床疗效观察”[注①]，然后在本表附件后面备注说明，注①：

“赵杏林治疗高血压病的临床疗效观察”。

3.表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。

4.填写内容需打印。

1.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；

如未进行分级管理评审的，填写未评审。

2.人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值——填写2015年底的数据。

3.其余各项数据——填写2013—2015年三年的平均数。

二、申报专科综合情况

1.床位总数——填写2015年底的数据。

2.其余各项数据——填写2013—2015年三年的平均数。

3.病人随访数/年——“病人”包括门诊病人和出院病人。

4.区域外病人比例——“区域”的确定原则为：

机构位于地级市的，其“区域”为机构所在地级市行政区划范围；

机构位于辖市（区）的，其“区域”为机构所在的辖市（区）行政区划范围。

5.建设经费投入情况——填写2013—2015年三年的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。

6.主要病种——填写申报专科2013—2015年收治病人数最多的前五位的病种，按收治数由高到低依次填写。

7.其他病种——填写申报专科收治的除“主要病种”以外的其他病种名称。

8.病种质量管理

——填写2015年底以前申报专科纳入病种质量管理的主要病种及重点病种的情况。

——中医/民族医治疗率——申报专科为“中西医结合”的不填写。

——有无中医/中西医结合/民族医诊疗规范——填写“有”或者“无”。

——如制订了3个以上病种诊疗规范的，请列出重点病种的诊疗规范，不足3个的，请全部列出，作为附件1。

9.开展的中医药/民族医药主要特色疗法——填写种类数，并简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等作为附件2。

10.专科中草药/民族药医院制剂——填写品种数，并列出经药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为附件3。

11.形成的专科（专病）护理规范——填写种类数，如制订了3个以上病种护理规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3个病种的护理规范，不足3个的，请全部列出，作为附件4。

12.主要诊疗设备——填写本专科（专病）诊疗主要应用的设备，按价格由高到低依次填写。

1.按病种填写，申报重点专科的重点病种不少于2个。

2.各重点病种填写的主要内容应包括国内外相关学术技术进展、中医药/民族医药诊疗所具有的特色与优势、中医药/民族医药特色疗法及其应用效果、诊疗规范的制定及临床应用、开展的临床研究以及申报专科在当地的影响等。

（一）科研课题情况

1.填写2013—2015年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的地市级以上课题。

没有可不填写。

2.请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，其中“课题来源”，请具体填写，如国家攻关课题、国家攀登计划、国家自然科学基金、国家中医药管理局科研基金等，作为附件5。

（二）科研成果情况

1.填写2013—2015年三年期间作为牵头或主要完成单位所取得的地市级以上成果。

2.请详细列出成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位等，其中“奖励名称、等级”，请具体填写，如国家科技进步一等奖、国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步一等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖，等等，作为附件6。

（三）学术论文情况

1.填写2013—2015年三年期间本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在国际自然科学类核心期刊和在国内医学类核心期刊所发表的论文。

2.请详细列出论文名称、发表期刊名称、刊登时间、第几作者等情况，分为在国际自然科学类核心期刊发表的和在国内医学类核心期刊所发表的两类，按发表时间排列，作为附件7。

（四）教学与培训

1.填写2013—2015年期间本专科的情况。

2.接收进修人员情况——填写接收进修人员的总数、区域分布（区分本省/区/市与外省/区/市）及职称分布情况、平均每人次进修时间等。

3.举办专题学习培训班情况——填写各专题学习培训班的名称、课时数、学员人数及区域分布（区分本省/区/市与外省/区/市）、职称分布情况等；

若为国家级继续教育项目，请注明。

4.研究生培养情况——填写毕业和招收研究生人数、各学历层次人数、专业和研究方向等。

5.岗位培训情况——应包括接受住院医师规范化培训的人数，除住院医师以外的其他医疗专业技术人员接受岗位培训（包括参加院内外的专题学习培训、进修等）的人数，赴院外进修的人次、进修人员的人均进修时间、进修专业等。

1.人员总数——填写申报专科的全部工作人员，包括医生、护士及其他工作人员。

2.平均年龄——学士各栏——填写申报专科全部工作人员的情况。

其中掌握外语人数——填写能熟练听、说、读、写的人数。

3.学科带头人——必须是在申报单位执业注册的执业医师，可以与项目负责人为同一人。

4.在相关专业社会团体任职情况——填写地市级以上与中医药、中西医结合、民族医专业有关的社会团体中的任职情况。

5.在相关专业期刊编委会任职情况——填写地市级以上机构举办的、与中医药、中西医结合、民族医专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。

6.专业类别——分别填写中医、西医、中西医结合、民族医、其他。

1.建设内容——填写建设工作的具体方面，如研究制定诊疗规范、人员培训、学术网络建设、适宜技术推广、信息收集整理、完善科室基础管理、扩大科室规模、改善基本设施条件等等。

2.具体指标——根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如研究制定诊疗规范方面，明确病种等；

人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。

1.说明所填写内容的可靠性。

2.对申报专科的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。

3.对申报专科近3年内是否发生二级以上及主要责任以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及近3年以来专科及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。

4.在纸质文本上必须按要求由负责初审的辖市（区）卫生行政部门负责人签名并加盖公章。