动脉血气分析六步法作者杜斌Word下载.docx
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25
7.65
22
[第二步]是否存在碱血症或酸血症？
pH<
7.35
酸血症
pH>
7.45
碱血症
通常这就是原发异常
记住：
即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒
你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙
[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？
pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；
在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同
酸中毒
呼吸性
pH↓
PaCO2↑
代谢性
PaCO2↓
碱中毒
pH↑
[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）
异常
预期代偿反应
校正因子
代谢性酸中毒
PaCO2=（1.5x[HCO3-]）+8
±
2
急性呼吸性酸中毒
[HCO3-]升高=∆PaCO2/10
3
慢性呼吸性酸中毒（3-5天）
[HCO3-]升高=3.5x（∆PaCO2/10）
代谢性碱中毒
PaCO2升高=0.6x（∆HCO3-）
急性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=2x（∆PaCO2/10）
慢性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=5x（∆PaCO2/10）至7x（∆PaCO2/10）
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常
[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）
AG=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）=12±
正常的阴离子间隙约为12mEq/L
对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L
（例如，血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L）
如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙
•.
AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释
怀疑中毒
OSM间隙=
测定OSM–（2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8）
OSM间隙应当<
10
[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系
计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：
∆AG/∆[HCO3-]
如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间
如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱
如果∆AG/∆[HCO3-]<
1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒
如果∆AG/∆[HCO3-]>
2.0，则可能并存代谢性碱中毒
记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
表1：
酸碱失衡的特征
原发异常
代偿反应
↓
HCO3-↓
↑
HCO3-↑
呼吸性酸中毒
HCO3-↑
呼吸性碱中毒
表2：
呼吸性酸中毒部分病因
气道梗阻
上呼吸道
下呼吸道
COPD
哮喘
其他阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）
神经肌肉异常
通气受限
CO2产量增加；
震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加
错误的机械通气设置
表3：
呼吸性碱中毒部分病因
CNS刺激：
发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染
低氧血症或缺氧:
肺疾病,严重贫血,低FiO2
化学感受器刺激:
肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞
药物,激素:
水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素
妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进
表4：
代谢性碱中毒部分病因
低血容量伴Cl-缺乏
GI丢失H+：
呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染
肾脏丢失H+：
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）
低血容量
水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），
醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，
高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗
表5：
代谢性酸中毒部分病因
阴离子间隙升高
甲醇中毒
尿毒症
糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒
三聚乙醛中毒
异烟肼
乳酸酸中毒a
乙醇b或乙二醇b中毒
水杨酸中毒
a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因
b常伴随渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：
[Cl-]升高
GI丢失HCO3-
腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道
肾脏丢失HCO3-
近端RTA
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
肾小管疾病
ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，
醛固酮抑制剂或缺乏，
输注NaCl，TPN，输注NH4+
表6：
部分混合性和复杂性酸碱失衡
特点
部分病因
呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒
HCO3-
PaCO2
•心跳骤停
•中毒
•多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒
•肝硬化应用利尿剂
•妊娠合并呕吐
•COPD过度通气
呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒
正常
•COPD应用利尿剂,呕吐
•NG吸引
•严重低钾血症
呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒
•全身性感染
•水杨酸中毒
•肾功能衰竭伴CHF或肺炎
•晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒
正常
•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,
NG吸引,利尿剂等
[建议阅读文献]
•
Rose,B.D.andT.W.Post.Clinicalphysiologyofacid-baseandelectrolytedisorders,5thed.NewYork:
McGrawHillMedicalPublishingDivision,c2001.
Fidkowski,CAndJ.Helstrom.Diagnosingmetabolicacidosisinthecriticallyill:
bridgingtheaniongap,Stewartandbaseexcessmethods.CanJAnesth2009;
56:
247-256.
Adrogué
H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—firstoftwoparts.NEnglJMed1998;
338:
26-34.
H.J.andN.E.Madias.Managementoflife-threateningacid-basedisorders—secondoftwoparts.NEnglJMed1998;
107-111.
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