上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx

上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx

《上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

安全安全案例案例BY陈媛上海虹桥机场“1011”事故10月11日，东航飞行员（一名机长，两位副驾驶）同往常一样认真细致地做着飞行准备。

当天他们将驾驶A320（机号B-2337）执行MU5643航班，由上海虹桥起飞，将147名旅客送往天津。

11：

54飞机在晚点了19分钟后，终于接到塔台指令开车滑出。

12：

03塔台指挥飞机进跑道36L，机组在执行完起飞前检查单之后进跑道。

12：

04塔台指挥：

跑道36L，可以起飞。

132然而，就在飞机滑跑速度达到110节（每小时200公里）左右时，机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道，在立即让中间座询问塔台时，机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速度已达130节（每小时240公里），在这千钧一发的时刻，机长短暂判断现在减速刹车，很有可能因距离太近停不下来，而此时飞机速度已接近抬轮速度，加速起飞才可能避免相撞。

于是决定继续起飞，TOGA（最大推力）带杆起飞。

ADDYOURTITLESometextaboutyourrelatedgoeshereSometextaboutyourrelatedgoeshere起初两架飞机并不在同一跑道A330突然开始横穿跑道眼看两架飞机相撞，MU5643机长长短暂判断后果断拉杆起飞眼看两架飞机就要呈眼看两架飞机就要呈“T”T”字型相撞，字型相撞，A320A320客客机紧急起飞，从机紧急起飞，从A330A330客机客机上头掠过，两架客机垂直上头掠过，两架客机垂直距离最短仅距离最短仅1919米，翼尖距米，翼尖距1313米。

如果再晚米。

如果再晚33秒，恐秒，恐怕就要导致机毁人亡的后怕就要导致机毁人亡的后果。

果。

东航A320飞机从A330上空飞越，成功的让439条生命避免了可能的事故（旅客413人、机组26人）about事件最终处理结果机长何超被评为先进党员，并奖励人民币300万元。

同时机组也获得表彰和人民币60万元奖励。

13名领导干部党内警告、严重警告和行政记过、撤职处分；吊销当班指挥席和监控席管制员执照，当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作。

TitleTitleTitle事故原因分析这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。

此次事故性质极为严重，属于A类跑道入侵，险些发生飞机相撞。

当时两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米，两机仅差约三秒就会发生碰撞。

320机组果断处理，操纵正确，避免了一起事故。

330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但并未提出质疑。

管制员违反相关规定，盲目指挥双岗制责任落实不到位管理手段和工作流程存在问题，要系统思考原因，加以改进。

事故分析总结如下1231管制员违反相关规定，盲目指挥塔台管制员观察不到位，未能严格的执行制度。

对于A330机组发出了错误的指令，塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准。

2我国的塔台管制员实施双岗制，一个人发出指令另一个人要负责监督，两个人共同来决策。

在这次事件中，很有可能就是双岗制的流程没有履行到位。

双岗制责任落实不到位关键管制岗位人员培训是否严格落实，资质能力和工作作风是否符合岗位要求3A330机组载着266名旅客从北京飞抵上海，得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。

就在穿越36L跑道过程中，MU5106航班机组也发现有飞机正在滑跑起飞.那么民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全？

管制运行程序是否合理优化？

要系统思考原因，加以改进。

管理手段和工作流程存在问题A330机组存在观察不周，不按规定，关闭了应答机的问题。

带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。

没有交叉检查，没有互相证实。

没有遵守SOP标准操作程序值班工作性质值班工作性质1.值班人员掌握当天生产的全部信息2.值班人员实时关注现场设备3.值班人员要对各种突发情况有相应的处置能力站场值班人员要全面掌握站场信息，严格遵守岗位职责AddyourtitleKnowalotofsense,butstillhadbadinthislifeAddyourtitleKnowalotofsense,butstillhadbadinthislifeAddyourtitleKnowalotofsense,butstillhadbadinthislifeAddyourtitleabout值班人员职责responsibility各级调度岗实行24h连续值班制度各级调度岗确保24h有人在岗各级调度岗实行双岗或双岗以上调度岗位各级调度及时准确传达生产信息不瞒报误报各级调度不违章指挥，不违章操作现场作业人员未经中控调度同意不应擅自操作现场设备各级调度应对SCADA系统上出现的报警及时确认并处置严格遵守条禁令六严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作；严禁违反操作规程操作；严禁无票证从事危险作业；严禁脱岗、睡岗和酒后上岗；严禁违反规定运输民爆物品、放射源和危险化学品；严禁违章指挥、强令他人违章作业。

234561各级调度岗实行24h连续值班制度各级调度岗确保24h有人在岗各级调度岗实行双岗或双岗以上调度岗位各级调度及时准确传达生产信息不瞒报误报各级调度不违章指挥，不违章操作现场作业人员未经中控调度同意不应擅自操作现场设备各级调度应对SCADA系统上出现的报警及时确认并处置站场是我家安全靠大家谢谢欣赏By陈媛