青岛市新型农村合作医疗筹融资机制浅析Word格式文档下载.docx
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并在此基础之上确立了新的工作目标——通过完善新农合资金筹集机制、监督管理机制、运行机制，逐步形成适应青岛市农村经济社会发展、具有较高保障水平的“以大病统筹为主、医疗救助为辅”的新型农村合作医疗制度。
到2010年，全市农民参合率已达到95%以上，参合农民的补偿水平和受益面有较大幅度的提高。
除了不断从政策层面对新型农村合作医疗制度给予支持和保障外，青岛市还“敢为天下先”地着手制定并通过了全国第一部关于新农合的地方性法规——《青岛市新型农村合作医疗条例》（以下简称《条例》）。
该条例已于2011年7月1日起实行。
条例的实行有效地克服了由于新农合相关政策立法层次偏低带来的农民医疗保障规范的低权威性和弱稳定性的问题，提高了农民对参加新农合的积极性和信任度。
[2]
到2010年，全市共有440万余人参加了新型农村合作医疗，筹资标准达到150元以上，参合农民住院补偿率稳步提高，住院平均补偿比例已经达到47.5%。
制度运行以来共筹集新农合基金16.9亿元，累计支出15.3亿元，累计结余1.6亿元，累计受益1071万人次，累计补偿万元以上的有1.6万人次，有效地保障了参合农民享有基本医疗卫生服务的权益，减轻了农民的经济负担。
[3]
二、青岛市新型农村合作医疗制度的运行机制
（一）筹资机制
新农合医疗实行政府补助、个人缴费、集体扶持相结合的筹资办法。
政府补助资金由市、区市两级财政按照一定比例分担；
参合农民每人每年缴费不低于筹资标准的20%，有条件的村集体经济组织应当对新农合给予资金扶持,鼓励组织和个人自愿资助新农合。
农村特殊人员：
低保家庭成员、五保供养对象参加新农合，其他需要个人缴纳的费用，由区市财政负担[4]。
表12011年青岛市各区市筹资情况
序
号
县（市区）
名称
筹集资金实际到位情况（万元）
合计
中央财政
市级财政
县级财政
乡级财政
农民个人
其他
1
崂山区
3，744.99
615.71
1，519.58
661.09
948.61
2
城阳区
10，801.28
1，764.62
2，795.14
2，913.46
3，277.42
32.64
3
黄岛区
2，415.80
397.90
795.79
426.32
4
即墨区
23，476.35
5，255.12
4，129.02
9，384.14
4.692.07
16.00
5
胶南市
16，145.07
3，610.80
2，837.06
6，447.86
3，223.93
25.42
6
胶州市
15，285.10
3，423.86
2，690.17
3，057.02
3，057.03
7
平度市
28，715.21
6406.12
7，893.26
5，790.36
2，859.87
5.649.14
116.46
8
莱西市
15，360.53
3，437.76
4，235.871
3，401.70
1，253.10
3，018.77
13.40
115，944.33
24，911.89
21，785.32
33，191.59
11，558.33
27，293.29
203.92
表22011年青岛市各区市筹资情况
参合人数（人）
人均筹资标准（元人年）
县级财
政
109，949
340.00
56.00
117.00
97.00
70.00
315，110
74.00
145.00
65.00
71，053
0.00
112.00
60.00
938，414
250.00
44.00
100.00
50.00
644，786
611，404
1，143，950
69.00
613，885
55.00
4，448，551
（二）筹资标准
在《青岛市新型农村合作医疗条例》出台前，青岛市各区新农合筹资标准不统一，胶州市，胶南市，即墨市，平度市，莱西市是150元，城阳区是230元，崂山区和黄岛区是270元。
法规出台后，按照2012年全市每人不低于250元的标准筹集新农合基金，并且逐年提高。
增长的幅度“不低于上一年度市农村居民人均纯收入的增长幅度”，“不低于国家、省规定的标准”。
据了解，2009年我市农民人均纯收入的增长幅度为8.7%。
为减轻居民负担，《条例》规定参合居民每人每年
缴费不超过筹资标准的20%。
农村低保家庭成员、五保供养对象参加新农合，需要个人缴纳的费用，由区（市）财政全额负担。
丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的老年人和未成年人以及其他经济困难家庭成员等医疗救助对象的个人缴费资助比例，由各区（市）人民政府确定。
（三）基金用途与基金管理
新型农村合作医疗基金每年筹集一次，按照自然年度运行。
新型农村合作医疗基金应当全部纳入财政专户，实行专户储存、单独建账、专款专用、收支两条线管理。
新型农村合作医疗基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，不得用于其他任何用途，保证基金使用安全。
此外，卫生、财政、审计、监察等行政部门努力加强对新型农村合作医疗基金的监督管理，定期或非定期地对新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查。
（四）补偿机制
对于农村居民参加户籍所在地的新型农村合作医疗，因就学、服兵役等原因
户口已迁出本市，现又回到原户籍所在地农村居住，但已不能参加其他基本医疗保险条件的，可以参加新型农村合作医疗。
对于没有基本医疗保障的大学生、复员退伍军人，都予以吸纳。
此外，新生儿可跟随父母享受当年的医疗保障，不用额外缴纳费用。
这符合新农合”互助共济”的基本性质，是农民自愿参加、公平享有以及保障适度原则与地方实际相结合、相适应的深刻体现，打破了参合居民的地域限制，充分展现了现行机制的灵活性，彻底解除了部分参合人员的后顾之忧，提升了新农合制度在群众中的好评度。
三、青岛市新型农村合作医疗制度存在的问题及原因分析
（一）新农合筹资水平低，可提供的保障水平低
《条例》实施后建立了长效稳定的筹资机制,建立了筹资标准与经济发展水平、社会消费水平相挂钩的机制，但政府投入有待进一步提高；
报销比例不高，参合农民抗风险能力弱。
新农合坚持以农民自愿参加为主。
在实际操作中,农民有很多顾虑，影响到农民缴费积极性不高。
报销比例直接影响参合农民的受益度,进而影响其满意度。
参合居民在新农合定点医疗机构产生的住院费用，根据定点医疗机构的级别按一定比例予以报销。
同时设起付线和年度最高支付限额。
例如2011年青岛各级新农合定点医疗机构住院报销比例分别是一级75%、二级55%、三级45%，起付一级100元、二级300元、三级800元，最高支付限额是10万元。
[5]
虽如此，由于新农合筹资标准低,资金总量十分有限,仍未有效解决解报销比例不高（即补偿水平较低）的难题,对大病来讲,新农合对解决农民的困难作用十分有限。
加上现在乡镇医院医疗设施技术水平不完善,农民真正有了重病多会到医疗服务设施比较健全的城市大医院治疗，而由于对供方缺乏有效的控制机制,加上物价上涨等诸多复杂因素的影响，次均医疗费用上涨较快。
在目前各项限制“诱导消费”措施还不健全的情况下，这种差距逐年扩大,导致农民医疗经济负担日益沉重，面临因病致贫、因病返贫的危险。
（二）管理成本高，县（市）级财政压力大
中央政府为防止方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。
这样一来，合作医疗制度运行的维持性费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。
2006年国家在全国范围内取消农业税，农村县乡基层政府的财政收入下降，农合管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患和风险[6]。
（三）缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱
医疗保险的运作是一个复杂、科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。
主管和经办的政府部门缺少专业技术和管理能力，在新农合基金管理方面出现了一些问题。
合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理出现基金沉淀过多，更加降低保障水平；
定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，住院医疗补偿基金沉淀或者超支。
此外，调查结果显示:
农民对目前新农合报销比例及补偿方式的知晓率低,对基金管理方式及管理费用知晓率也很低。
这说明当前对新农合相关政策宣传还不深入、不务实、缺乏人性化，导致农民对新农合政策知晓程度低，参保人的知情权监督权缺乏必要表达渠道，影响了制度的有效运行。
四、加大商业保险公司介入力度，调整、优化青岛市新型农村合作医疗体系
（一）商业保险公司介入新型农村合作医疗的主要模式
新型农村合作医疗在试点过程中，形成了三种类型的经办方式。
第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。
这种做法比较普遍。
它有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。
第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。
这一方式在我国东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。
第三种是商业保险公司经办方式。
商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。
在第三种经办方式中，即让商业保险公司参与到新型农村合作医疗的经办方式中，又有三种不同的具体做法[7]。
第一种是基金管理方式。
保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。
保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。
新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。
政府用筹集到的资金为农民投保团体医疗保险。
在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向农民提供医疗保险。
相应的，基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。
混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。
保险公司管理基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。
地方政府和保险公司共同分担基金的透支风险。
从目前试点的情况看，第一种方式采用较多，第二、三种方式采用较少。
笔者认为，在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，会出现两种可能性。
如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；
相反，如果没有结余，甚至长期亏损，会影响保险公司继续参与的积极性。
这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用。
第一种方式是保险公司参与新型农村合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。
这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，笔者认为是值得大力倡导。
（二）商业保险公司介入对解决青岛市新型农村合作医疗体系问题的积极效应
1．商业保险公司已具有的医疗保险推广和管理经验有利于参与新型农村合作医疗保险。
截止2006年，我国有近2亿人次参加商业健康保险。
全国有2O多家保险公司销售近400种健康险产品全国健康险保费收入200多亿元。
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。
借鉴和应用保险公司已有且Et渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。
2．保险公司参与新型农村医疗改革有利于政策性医保同商业保险的结合，增强了农民参保意识。
政策性医保是为广大农民群众解决看病难和因病致贫、因病返贫问题，充分体现了党的惠民政策的优越性。
商业保险具有较先进的服务理念和工作管理经验，通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付，使广大农民亲身体验到新型农村合作医疗的优势和好处，增强广大农民参加医疗保险的意识和积极性。
3．保险公司参与新型农村医疗改革有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，强化基金实现收支两条线管理和监督，确保基金安全运行和农民基本医疗保障。
在新型农村合作医疗中引入商业保险公司来管理合作医疗基金，资金运作相对规范，国家和有关方面对其监督和制约也相对健全，有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效保障农民的权益。
同时，商业保险公司拥有遍布城乡的服务网点，有规范化、专业化的保险服务队伍，广大参保农民可以享受到优质、高效的服务。
另外，商业保险公司还可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，在农村医疗市场引入竞争机制，使广大参保农民获得实惠。
4．保险公司参与新型农村医疗改革有利于节约政府管理成本。
保险公司参与新型农村医疗改革，有利于政府转换职能，减少事务性工作，节约财政支出，将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，实践了政府职能的转变，同时降低社会保险运作成本。
同时，商业保险公司介入后，合作医疗管理委员会避免了既做运动员又做裁判员所导致的低效率，有效防止基金被各级政府部门截留、套取、挪用等，也有效防止以往农村合作医疗。
（三）商业保险公司介入青岛市新型农村合作医疗的问题及对策
1.农村医疗保险市场的本身存在的问题
医疗保险发展的风险环境非常复杂，第三方支付的模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成利益共同体，医生与患者、医院与保险公司之间存在严重的信息不对称，使保险公司对医疗费用风险难以有效地控制，由于医疗费用的急剧膨胀导致了健康理赔的成本上升，使保险公司的资产受到严重损失[8]。
保险公司进入农村医疗保险市场，面临由于信息不对称引发的风险外，还面临着农村医疗资源严重不足，医疗供给能力严重不足，乡镇卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱等等问题。
作为商业保险公司其一旦介入农村的医疗保险，即面临着巨大的风险，因此，商业保险公司如果要深入地参与到农村医疗保险市场上来，还有很长的路要走。
所以在保险公司和医院之间建立起风险共担，利益共享的合作机制，是农村医疗保险可持续发展的保证。
2．保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足
首先，缺乏大量基础数据。
我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
健康险的费率确定依据是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。
其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地追求市场利润。
商业保险公司在城市的推广过程中经历了太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存顾忌，保险公司对农村医疗保险市场的赢利信心受到一定程度的影响。
3.医疗服务环境使保险风险管控难度增大
就我国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。
保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方的利益约束机制，具体表现是：
被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；
相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍，医疗机构采取“小病大治、高档检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转嫁给保险人承担。
这种道德风险是保险公司开拓医疗保险市场最大的“心病”，也是保险公司对农村医疗保险市场不敢贸然进入的主要原因。
同时，农村医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员业务素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一[9]。
4.政府对商业保险公司介入的政策支持不足
商业保险公司介入有社会保障性的新型农村合作医疗，承担着一部分与社会稳定有关的社会保险职能，风险大、成本高、经营困难，其做法本身是尝试性的。
政府对商业保险公司介入后所执行的社会保障性业务应给予政策上的支持。
目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证，政府基金也不能保证及时足额到位，给商业化运作带来经营隐患，商业化运作也没有税收优惠政策。
商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应是一项长期的工作。
国家应鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在税收上提供具体的政策支持和优惠。
5.新型农村合作医疗主管部门对介入的支持不力
目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。
由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。
新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在新农合中的地位尚未完全明确，这就需要政府在政策供给上加大力度，提供切实的政策支持，以保证新型农村合作医疗主管部门对商业保险公司介入的支持。
（四）商业保险公司在新型农村合作医疗体系中的前景展望
1．专业机构运作，创建委托保险公司承担支付业务的运作机制。
商业保险公司成立农村医保业务管理中心，接受政府委托运营管理农村医保资金，受农村医保领导小组和公司双重领导。
务管理中心选聘专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。
业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。
业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。
专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。
农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效。
业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。
2．政府职能部门有效指导和监督，实现政府职能从办农村医保向管农村医保的转变。
在县卫生局设立农村医保办公室，负责监督保险公司业务管理中心的基金运作情况和全县各定点医疗机构对参保病人的医疗行为。
县农村医保办按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农村医保基金的监督，真正做到农村医保基金取之于民、用之于民。
定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会对农保基金的补偿进行监督，确保补偿工作做到公开、公平、公正。
县级审计部门每年对农村医保情况进行专项审计。
制定《农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》之类的文件，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用”的原则，严肃查处违法违规行为。
县级卫生行政部门不参与农村医保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了从办农村医保向管农村医保的政府职能转变。
3．提供现代技术支撑，提高了农村合作医疗管理的科学性、合理性、规范性。
利用现代技术，在农村医保业务管理中心建立数据管理中心，各定点医疗机构设立工作站，建立县级联网的计算机管理网络。
将全县所有参保群众的一般情况、家庭成员、现病史和既往史及农村住院医疗保险结报范围内的药品、手术、治疗等费用的补偿比例等数据输入电脑，对全县参保人员的结报补偿工作进行网络化管理，做到透明和公正[10]。
同时，电脑联网还能提高结报补偿结算的速度，实现农村住院医疗保险参保病人的实时结报和当场结报，提高农村住院医疗保险工作的可信度。
农村医保办通过网络还可以对参保患者住院期间的治疗、用药情况进行监督，确保了定点医疗机构对参保病人治疗、用药的规范化和合理化。
当前，青岛市应进一步强化政府对合作医疗的责任，认真监督实施《青岛市新型农村合作医疗管理条例》，切实解决筹资难的问题，改进资金管理方式，努力探索支付方式改革，加大商业保险公司对新型农村合作医疗的介入力度，提升市场在新农合体系中的地位及比重，充分统筹、利用好各种资源，促进新农合体系的不断完善与进步，缩小城乡差距，造福广大农民群众，助力全面小康社会早日实现。
参考文献
[1]青岛政务网.2011年3月11日.
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