胃癌相关知识Word文档下载推荐.docx

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Ⅱ期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。

有的辅助化疗或免疫疗法。

Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。

Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。

（一）手术治疗手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。

1．根治性手术切除：

此概念是相对的，指从主观判断认为肿瘤已被切尽，可以达到治疗的效果，实际上只有一部分能达到治愈。

2．姑息性切除：

指主观上判断肿瘤已不可能完全切除，但主要的瘤块可切除，切除肿瘤可解除症状，延长寿命，为进一步综合治疗创造条件。

3．短路手术：

主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。

（二）放射治疗

1．术前放疗：

指对某些进展期胃癌，临床上可摸到肿块，为提高切除率而进行的术前局部照射。

每次200cGY，5次/周，共4周，总量为4000cGY。

停止放疗后lo一14d行手术。

可增加局部切除率，但不能影响淋巴结转移的程度，术前费时6周。

因此对5年生存的影响难以估价。

2．术中放疗：

指肿瘤切除后建立胃肠吻合前，针对以腹腔动脉为中心的术野进行一次大剂量照射，以3000～3500cGY为宜。

对进展期胃癌可提高5年生存率约10％。

术中确保将肠道隔离在照射野外，防止放射性并发症的发生。

3．术后放疗：

多数学者认为无效。

（三）化疗早期胃癌可不用化疗外，其他进展期胃癌均应适当化疗。

1．周身化疗：

临床上决定化疗方案。

首先考虑肿瘤病理类型、部位、病期等因素。

胃癌多为腺癌，常选用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等药物。

术后第一年应作三个疗程，每疗程约2个月，休息2个月后作第二疗程。

第二三年每年作二个疗程，第四五年每年作一个疗程，五年后可不必化疗。

常用化疗方案：

（1）FAM：

5－Fu500mgivd1d8d15

ADM30-50mgivd1

MMC4-10mgivd1

21天为一周期。

2.腹腔化疗：

可术后腹腔置管或腹腔埋置化疗泵及插管化疗。

增加局部浓度。

（四）免疫疗法免疫治疗与化疗并用，可延长患者生命。

常用干扰素、IL-2、BCG等药物。

（五）中医中药治疗以扶正为主。

可对抗放疗副作用，提高白细胞、血小板，调整胃肠功能，提高机体抵抗力。

【病因学】

目前认为下列因素与胃癌的发生有关：

（一）环境因素 

不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。

食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。

亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。

熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；

发霉的食物含有较多的真菌毒素；

大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。

（二）遗传因素 

某些家庭中胃癌发病率较高。

一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。

（三）免疫因素 

免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。

（四）癌前期变化 

所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。

癌前期变化包括癌前期状态（precancerousconditions）与癌前期病变（precancerouslesions）。

1.胃的癌前期状态

（1）慢性萎缩性胃炎：

慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。

（2）恶性贫血：

恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。

（3）胃息肉：

腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为15%～40%。

直径大于2cm者癌变率更高。

增生性息肉多见，而癌变率仅1%。

（4）残胃：

胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。

胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显著上升。

（5）良性胃溃疡：

胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。

而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。

（6）巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier病）：

血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。

2.胃的癌前期病变

（1）异形增生与间变：

前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。

胃间变（anaplasia）则癌变机会多。

（2）肠化生：

有小肠型与大肠型两种，小肠型（完全型）具有小肠粘膜的特征，分化较好。

大肠型（不完全型）与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型：

Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；

Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型与胃癌发生关系密切。

【病理改变】

（一）胃癌的发生部位 

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

（二）巨体形态分型

1.早期胃癌 

不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。

可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。

Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。

以上各型可有不同的组合。

如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等（图1）。

早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。

图1 

早期胃癌分型的示意图

2.中晚期胃癌 

也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。

有以下几种类型（图2）：

图2 

中晚期胃癌分型示意图

（1）蕈伞型（或息肉样型）：

约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型（彩色图3）。

癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。

图3 

中晚期胃癌（隆起型）

胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。

肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润

（2）溃疡型：

约占晚期胃癌的1/4。

又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。

常有较大而深的溃疡；

溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。

浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。

（3）浸润型：

此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。

浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。

另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。

（4）混合型：

同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。

（5）多发癌：

癌组织呈多灶性，互不相连。

如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。

（三）组织分型 

根据组织结构可分为4型。

①腺癌：

包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；

②未分化癌；

③粘液癌（即印戒细胞癌）；

④特殊类型癌：

包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。

根据组织发生方面可分为两型。

①肠型：

癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型；

②胃型：

癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。

（四）转移途径

1.直接播散 

浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。

癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。

癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

2.淋巴结转移 

占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。

晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。

由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。

3.血行转移 

部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。

【流行病学】

不同国家与地区胃癌的发病率与死亡率有明显区别，高低之比可相差10倍。

日本、智利、冰岛、奥地利、芬兰、匈牙利等国为高发地区；

北美、印度、印尼、马来西亚、埃及等国发病率较低。

我国胃癌发病率也高，尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛、江淅沿海一带。

同一国家不同地区的发病率可有明显差别，高发区有低发点，低发区有高发点。

流行病学调查，对研究胃癌的病因与发病机理有重要的意义。

【临床表现】

（一）症状 

早期胃癌70%以上可毫无症状。

根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面。

1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。

2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。

胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。

有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。

癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。

3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。

胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。

4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。

（二）体征 

早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。

1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。

能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。

胃窦部癌可扪及腹块者较多。

其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。

男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。

其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。

此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。

【并发症】

胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。

【辅助检查】

（一）胃肠X线检查 

为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。

1.早期胃癌的X线表现 

在适当加压或双重对比下，隆起型常显示小的充盈缺损，表面多不光整，基部稍宽，附近粘膜增粗、紊乱，可与良性息肉鉴别（图4）。

A.胃充盈片 

显示胃幽门前区大弯侧稍有凹陷，无充盈缺损可见

B.胃加压片 

显示胃部小的充盈缺损，胃窦部粘膜增粗。

病理检查发现为早期胃癌

图4 

早期隆起型胃癌

浅表型（图5）：

粘膜平坦，表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。

部分患者可见小片钡剂积聚，或于充盈相对呈微小的突出。

病变部位一般蠕动仍存在，但胃壁较正常略僵。

显示胃小弯角切迹略不光整

B.双重造影片 

显示胃窦及胃小弯侧粘膜增粗，相当于胃角切迹附近粘膜变平坦

图5 

早期平坦型胃癌

凹陷型（图6）：

可见浅龛影，底部大多毛糙不齐，胃壁可较正常略僵，但蠕动及收缩仍存在。

加压或双重对比时，可见凹陷区有钡剂积聚，影较淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断。

显示胃小弯侧垂直部呈局限性不光整

显示局限性小片钡剂残留，附近粘膜增粗，胃窦部粘膜亦增粗

C.胃切除标本 

箭头所指为胃癌凹陷区

图6 

早期凹陷型胃癌

2.中晚期胃癌的X线表现 

蕈伞型（图7）：

为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。

充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失。

胃壁稍僵硬。

图7 

胃窦蕈伞型胃癌

显示胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样

溃疡型（图8）：

主要表现为龛影（见图8），溃疡口不规则，有指压迹征与环堤征，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。

混合型者常见以溃疡为主，伴有增生、浸润性改变。

图8 

胃窦部溃疡型胃癌

胃窦小弯侧不规则阴影，周围有息肉样增生，形成指压迹（↑）和裂隙

浸润型（图9）：

局限性者表现为粘膜纹异常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狭窄，在同一位置不同时期摄片，胃壁可出现双重阴影，说明正常蠕动的胃壁和僵硬胃壁轮廓相重。

广泛浸润型的粘膜皱襞平坦或消失，胃腔明显缩小，整个胃壁僵硬，无蠕动波可见（图10）。

图9 

胃窦浸润型胃癌

显示癌肿引起胃窦部狭窄

A.胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影

B.胃不能充盈，易排空，胃轮廓尚光滑

图10 

浸润型胃癌（呈皮革胃）

（二）内镜检查 

可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。

隆起型（彩色图11）主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。

表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。

凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层（彩色图12）。

上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。

图11 

早期胃癌（隆起型）

胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起，表面光滑，质硬，直径约1.5厘米，基底宽，四周粘膜完整，无水肿，无浸润

图12 

早期胃癌（浅表溃疡型）

幽门前区偏后壁有一隆起，部分呈节结状，色苍白，其中央有一不规则浅溃疡，病理证实为腺癌

常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。

隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。

（三）胃液检查 

约半数胃癌患者胃酸缺乏。

基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100μg/ml）。

但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。

（四）生物学与生物化学检查 

包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。

血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；

CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。

【鉴别诊断】

胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。

有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。

鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。

【预防】

由于胃癌的病因尚未明确，故无特殊预防方法。

除应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质，可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。

对所谓癌前期病变，要进行密切随访，以早期发现变化，及时进行治疗。

【预后】

胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。