五星级公共厕所基础工序报验申请表Word文档格式.docx
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挖方场地平整
管沟
地（路）
面基层
人工
机械
主
控
项
目
1
标高
－50
±
30
50
基槽最大偏差为-35mm,符合设计要求及施工规范的规定。
2
长度、宽度
（由设计中心线向两边量）
＋200
＋300
－100
＋500
－150
+100
—
基槽的长度、宽度的偏差最大为+150和-45，符合要求。
3
边坡
规范规定
符合规范要求
一
般
表面平整度
20
表面平整度最大偏差为15,符合要求
基底土性
设计要求
符合设计要求
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
刘友元
施工班组长
程国富
经检查评定合格
项目专业质量检查员：
黄胜2012年7月29日
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
基土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅰ）
襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所
黄大造
《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2002
位验收记录
主控项目
严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、膨胀土和含有机物大于8%的土作为填土
符合要求
基土压实系数
≥0.9
一般项目
表面
允许
偏差
15mm
10
13
9
7
12
0，-50mm
-30
-25
-35
-20
-40
坡度
2/1000，且≯30mm
4
厚度
≯1/10（设计）
检查评定结果
刘友元
黄胜2012年7月30日
基土隐蔽报验申请表
永城市酇城镇美丽乡村建设项目--3标1#公厕
我单位已完成了1#公厕基础土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
隐蔽工程检查记录
承包单位（章）
项目经理
日期
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
隐蔽工程检查记录
工程名称
隐蔽日期
2012年7月30日
现我方已完成基础基槽（部位）的（土方开挖）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。
依据：
施工图纸（施工图纸编号结施——01）、
设计变更/洽商（编号）和有关规定、规程。
材质：
主要材料
规格/型号
特殊工艺：
基土已夯实
申报人：
黄胜
审核意见：
□同意隐蔽□修改后自行隐蔽□不同意，修改后重新报验
质量问题；
参
加
人
员
签
字
监理（建设）单位
技术负责人
质检员
施工员
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4
模板安装报验申请表
永城市酇城镇美丽乡村建设项目--3标1#公厕
我单位已完成了1#公厕基础垫层模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
地基与基础
垫层
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204----2002）
监理（建设）单位验收记录
主控
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
模板安装的一般要求
第4.2.3条
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
模板起拱高度
第4.2.5条
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10，0
预埋
螺栓
预留洞
尺寸（mm）
模
板
安
装
允
许
偏
差
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）
截面内部尺寸（mm）
基础
6
8
-4
-3
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
大于5m
相邻两板表面高低差（mm）
表面平整度（mm）
经检查评定合格
黄胜2012年7月30日
项目专业监理工程师：
A4武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑报验申请表
河南海纳工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了基础垫层混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件:
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
混凝土施工检验批质量验收记录表
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
致河南海纳工程监理有限公司：
我方已完成基础分项工程垫层部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于2012年7月30日10时开始浇筑。
本次计划浇筑C15号混凝土12立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
钢材检验
/
水泥检验
合格
外加剂检验
砂、石、水材料检验
砼配合比
测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留）
模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验
商品砼检查
砼浇筑方案
使用设备完好
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
010603□□□
020103□□□
基础工程
检查评定记录
水泥进场检验
第7.2.1条
进场后见证取样，符合要求
外加剂质量及应用
第7.2.2条
——
混凝土中氯化物、碱的总含量控制
第7.2.3条
配合比设计
第7.3.1条
矿物掺合料质量及掺量
第7.2.4条
粗细骨料的质量
第7.2.5条
符合要求
拌制混凝土用水
第7.2.6条
生活饮用水
开盘鉴定
第7.3.2条
原材料与申请单相符
依砂、石含水率调整配合比
第7.3.3条
黄胜2012年7月30日
混凝土施工检验批质量验收记录表
（Ⅱ）
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002）
混凝土强度等级及试件的取样和留置
第7.4.1条
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
初凝时间控制
第7.4.4条
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
混凝土养护
第7.4.7条
黄胜2012年7月30日
混凝土施工记录表
湖北殷祖古建园林工程
有限公司
浇筑部位及
结构名称
基础垫层
混凝土数量（m³
）
水泥品种及
标号
P.C32.5
当班完成量（m³
混凝土
强度等级
C15
捣固方法
拌合方法
施工日期
2012年7月30日
养护情况
标准养护
气温
35℃
拆模日期
2012年7月31日
混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号）
材料
水泥
砂
石
水
外加剂名称及数量
外掺混合材料名称及用料
每盘数量
每立方米数量
试块数量、编号及试验结果
试块
留置组数
试压结果（MPa）
试压报告编号
龄期
同条件养护
（拆模）
（结构实体检验）
备注：
试验员
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份
模板拆除报验申请表
我单位已完成了基础垫层模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
模板拆除工程检验批质量验收记录表
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
（Ⅲ）
基础工程
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
避免拆模损伤
第4.3.4条
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
施工单位检查评定结果
黄胜2012年7月31日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002）
外观质量
第8.2.1条
过大尺寸偏差处理及验收
第8.3.1条
外观质量一般缺陷
第8.2.2条
轴线位置（mm）
15
独立基础
墙、柱、梁
剪力墙
垂直度
（mm）
层高
≤5
＞5m
全高（H）
H/1000且≤30
标高（mm）
全高
截面尺寸
＋8，-5
-2
电梯井
井筒长、宽对定位中心线（mm）
＋25，0
井筒全高（H）垂直度（mm）
预埋设施中心线位置（mm）
预埋件
预埋螺栓
预埋管
预留洞中心线位置（mm）
专业工长（施工员）
黄胜2012年7月31日
基础垫层隐蔽报验申请表
2012年7月31日
现我方已完成_基础垫层（部位）的（混凝土浇筑）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。
主要材料水泥、卵石、砂
规格/型号P.C32.5、20—40mm、中粗
钢筋加工、安装报验申请表
我单位已完成了条形基础的钢筋绑扎工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
钢筋加工检验批质量验收记录表
钢筋安装工程检验批质量验收记录表
010602□□□
020102□□□
条形基础
混凝土结构工程施工质量验收规范
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