“726”事故汇报(最终稿).ppt

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华北油田公司华北油田公司“安全经验分享安全经验分享”活动活动宣讲报告宣讲报告（案例分析之（案例分析之55：

华北油田公司运输公司：

华北油田公司运输公司“7.267.26”起重伤害事故案例）起重伤害事故案例）2009年2月一、事故基本情况

（一）事故单位：

华北油田公司运输公司二连项目部；共同作业单位：

渤海钻探公司华北第一钻井公司M30667钻井队。

（二）事故地点：

蒙古国塔木察格作业区T19-21-xt204井场。

（三）事故发生时间：

2008年7月26日18时20分。

一、事故基本情况（四）人员伤亡情况：

裴，男，汉族，1967年2月15日生，湖北松滋县人，高中毕业，1986年2月1日参加工作，1997年2月任吊车司机，汽车驾驶员高级工。

现场负重伤，因现场没有救护条件，紧急运送回国，在草原路上运送途中死亡。

一、事故基本情况二、事故单位简况运输公司二连项目部主要从事内、外蒙地区的钻机搬迁、油水拉运和井队生活值班等任务。

目前，该项目部在蒙古国有常驻吊车13辆，水罐车23辆，值班车8辆。

其他车辆根据生产需要及时调配。

三、事故发生经过2008年7月26日，该项目部承担了渤海钻探公司华北第一钻井公司M30667钻井队在蒙古国塔木察格作业区从T19-21-xt204井至T19-258-xt165井的搬迁任务。

项目部组织了6台吊车、5台半挂拖车和9台卡车参加作业。

三、事故发生经过1212时时3030分，项目部在老井场（分，项目部在老井场（T19-21-T19-21-xt204xt204井）安排了三台吊车（井）安排了三台吊车（5050吨一台、吨一台、3535吨一吨一台、台、2525吨一台）开始起吊装车，由吨一台）开始起吊装车，由M30667M30667钻井队钻井队副队长向东负责现场指挥吊装。

副队长向东负责现场指挥吊装。

1818点点1010分左右，分左右，吊车司机裴吊车司机裴驾驶驾驶5050吨蒲沅吊车（牌照号为冀吨蒲沅吊车（牌照号为冀R22522R22522），在渤海钻探公司华北第一钻井公司），在渤海钻探公司华北第一钻井公司M30667M30667钻井队起重指挥员向东的指挥下，倒车至钻井队起重指挥员向东的指挥下，倒车至泵房后面的位置吊装设备。

裴泵房后面的位置吊装设备。

裴垫好千斤板并垫好千斤板并支好吊车后开始作业。

首先吊装了一个循环罐支好吊车后开始作业。

首先吊装了一个循环罐（2222吨左右）后，开始吊装一个重约吨左右）后，开始吊装一个重约2525吨石粉爬吨石粉爬犁。

犁。

三、事故发生经过当时爬犁距吊车大约当时爬犁距吊车大约11米左右，采取后部米左右，采取后部吊的方式吊起后比较平稳。

因爬犁离井场边缘草吊的方式吊起后比较平稳。

因爬犁离井场边缘草地较近，为防止碾压草原，准备装运爬犁的东风地较近，为防止碾压草原，准备装运爬犁的东风半挂拖车（第一钻井公司雇用，牌照号冀半挂拖车（第一钻井公司雇用，牌照号冀RM1973RM1973，不属我公司车辆）无法直接倒入爬犁所，不属我公司车辆）无法直接倒入爬犁所在位置。

在位置。

裴裴就向左转就向左转4545度，将爬犁转到吊度，将爬犁转到吊车的右后侧位置，等待拖车倒过来装车。

拖车倒车的右后侧位置，等待拖车倒过来装车。

拖车倒车靠近爬犁时（因拖车板上有高度车靠近爬犁时（因拖车板上有高度11米左右拉运米左右拉运套管使用的桩子没有拔下来放倒），裴套管使用的桩子没有拔下来放倒），裴再再次将爬犁升高到超过桩子的高度。

次将爬犁升高到超过桩子的高度。

三、事故发生经过1818时时2020分，拖车倒车至爬犁下方，裴分，拖车倒车至爬犁下方，裴开始向开始向下放绳时，吊车的右前千斤腿突然下沉，致使吊车向右下放绳时，吊车的右前千斤腿突然下沉，致使吊车向右侧翻倒，驾驶室正好倒在拖车拖板的左侧边框上，裴侧翻倒，驾驶室正好倒在拖车拖板的左侧边框上，裴被挤在驾驶室里。

被挤在驾驶室里。

三、事故发生经过现场人员立即调集现场其他吊车进行救援，现场人员立即调集现场其他吊车进行救援，第一钻井公司现场人员立即用电台向基地领导做第一钻井公司现场人员立即用电台向基地领导做了汇报，基地马上组织救护车和医生赶往井场进了汇报，基地马上组织救护车和医生赶往井场进行救援。

行救援。

1818时时3030分左右，裴分左右，裴被救出，救护车被救出，救护车于于1818时时4545分左右将其送到蒙古国华北基地进行救分左右将其送到蒙古国华北基地进行救治处理，同时，与渤海钻探国际工程公司驻珠恩治处理，同时，与渤海钻探国际工程公司驻珠恩嘎达布其口岸办事处取得联系，用救护车连夜将嘎达布其口岸办事处取得联系，用救护车连夜将裴江华送往国内进行抢救。

裴江华送往国内进行抢救。

2121时，救护车行至距时，救护车行至距口岸约口岸约5050公里处，随车护送的医生报告，裴公里处，随车护送的医生报告，裴的脉搏停止跳动，已经死亡。

经国际工程公司住的脉搏停止跳动，已经死亡。

经国际工程公司住口岸办事处同蒙古口岸协商后，于口岸办事处同蒙古口岸协商后，于77月月2626日日2323时时3030分将裴分将裴遗体运回国内，送往锡林浩特。

遗体运回国内，送往锡林浩特。

四、事故原因分析

（一）直接原因

（一）直接原因经调查组现场勘查后认定，事故的直接经调查组现场勘查后认定，事故的直接原因是：

吊车右前液压支腿下沉，导致吊车失原因是：

吊车右前液压支腿下沉，导致吊车失去平衡，向拖车一侧倾倒。

造成吊车液压支腿去平衡，向拖车一侧倾倒。

造成吊车液压支腿下沉的直接原因是：

井场表层平整坚实，但地下沉的直接原因是：

井场表层平整坚实，但地层深度层深度3030公分以下不够坚实。

经勘察井场周边、公分以下不够坚实。

经勘察井场周边、进井场道路以及现场挖掘可证实：

地表至表层进井场道路以及现场挖掘可证实：

地表至表层下下25253030公分之间均为比较坚实、板结的土层公分之间均为比较坚实、板结的土层；再往下，则是比较疏松和湿润的土质。

；再往下，则是比较疏松和湿润的土质。

四、事故原因分析

（二）间接原因

（二）间接原因11、对地面坚实情况仅以直观判断难以、对地面坚实情况仅以直观判断难以做到精确。

当作业人员认为地面坚实，符合起做到精确。

当作业人员认为地面坚实，符合起吊作业条件时，存在吊车支腿下沉的风险吊作业条件时，存在吊车支腿下沉的风险。

22、目前在用的吊车没有预防下沉、倾、目前在用的吊车没有预防下沉、倾斜预警、报警的功能和措施。

吊车司机以个体斜预警、报警的功能和措施。

吊车司机以个体形式参加井队搬迁作业，当一侧支腿下沉时，形式参加井队搬迁作业，当一侧支腿下沉时，吊车司机不能及时发现下沉现象，因而也不能吊车司机不能及时发现下沉现象，因而也不能及时采取应急措施。

及时采取应急措施。

四、事故原因分析（三）管理原因对吊装作业风险识别不够深入细致，因此，控制和消减措施不到位；作业人员安全意识不高，自我保护意识差；吊装作业组织不够严密、细致。

五、反违章禁令贯彻执行情况经对事故发生的全过程进行调查核实，经对事故发生的全过程进行调查核实，认为该起事故的发生主要是由于风险识别的工认为该起事故的发生主要是由于风险识别的工作不够细致，风险意识和危害因素辩识能力不作不够细致，风险意识和危害因素辩识能力不强所致，没有发现明显的违章行为，故对该起强所致，没有发现明显的违章行为，故对该起事故的有关责任人未按集团公司事故的有关责任人未按集团公司反违章禁令反违章禁令和华北油田分公司和华北油田分公司反违章十条规定反违章十条规定予以予以追究。

追究。

六、事故处理这次事故虽是在两个单位共同完成同一项这次事故虽是在两个单位共同完成同一项作业时发生的，但我们认为，首先要着眼自身查作业时发生的，但我们认为，首先要着眼自身查原因，多从主观找差距，本着实事求是的原则，原因，多从主观找差距，本着实事求是的原则，进行认定和处理。

事故的发生使一位职工失去了进行认定和处理。

事故的发生使一位职工失去了宝贵的生命，我们深感痛心。

同时，必须深刻汲宝贵的生命，我们深感痛心。

同时，必须深刻汲取这一血的教训，必须采取有力措施预防此类事取这一血的教训，必须采取有力措施预防此类事故重复发生，必须按照故重复发生，必须按照“四不放过四不放过”的原则，进行追究处理。

的原则，进行追究处理。

根据上述情况，公司已实施了以下处理措根据上述情况，公司已实施了以下处理措施：

施：

六、事故处理

（一）责成运输

（一）责成运输公司经理何公司经理何在在88月月88日油田公司生产视频日油田公司生产视频会上做出了深刻检查；会上做出了深刻检查；

（二）在局域网

（二）在局域网上下发了上下发了中国石油中国石油华北油田公司关于运华北油田公司关于运输公司输公司“7.26”7.26”起重起重伤害事故的通报伤害事故的通报；六、事故处理（三）根据（三）根据安全生产违章和事故处罚规定安全生产违章和事故处罚规定（01/HSE5.8.401/HSE5.8.4），对有关责任人员进行了行政处分或），对有关责任人员进行了行政处分或经济处罚：

经济处罚：

11、运输公司二连项目部吊车司机裴、运输公司二连项目部吊车司机裴风险识别风险识别不够深入细致，控制和消减措施落实不力，盲目作业。

不够深入细致，控制和消减措施落实不力，盲目作业。

对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，免于处理。

对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，免于处理。

22、运输公司二连项目部外蒙中队队长方、运输公司二连项目部外蒙中队队长方，作，作业前对吊装作业现场的风险识别不全面、不细致，负直业前对吊装作业现场的风险识别不全面、不细致，负直接管理责任，给予免除外蒙中队长职务。

接管理责任，给予免除外蒙中队长职务。

六、事故处理3、运输公司二连项目部副经理唐，主管外蒙车队安全工作，对此次事故负管理责任，给予行政记过处分，并处罚款2000元。

4、运输公司二连项目部经理曹，作为安全生产第一责任人，对事故负有管理和领导责任，给予曹行政警告处分，并处罚款2000元。

六、事故处理5、运输公司安全总监闫对事故负有监管责任，给予闫通报批评，并按照2008年度“安全环保责任书”相应条款兑现。

6、运输公司经理何义、党委书记赵对事故负有领导责任，给予、赵通报批评，并按照2008年度“安全环保责任书”相应条款兑现。

七、事故防范和整改措施为杜绝此类事故的重复发生，我公司从两为杜绝此类事故的重复发生，我公司从两个方面采取防范和整改措施：

个方面采取防范和整改措施：

（一）针对这次事故直接原因，采取专项

（一）针对这次事故直接原因，采取专项治理整改措施：

治理整改措施：

11、加强对吊装作业环境风险识别。

建立、加强对吊装作业环境风险识别。

建立和完善起吊作业前，对地面坚实程度进行判断、和完善起吊作业前，对地面坚实程度进行判断、检测和预防支腿下沉的制度、方法和措施，避检测和预防支腿下沉的制度、方法和措施，避免仅仅通过简单的直观判断就做出是否符合起免仅仅通过简单的直观判断就做出是否符合起吊条件的判定，控制和消减潜在的风险。

吊条件的判定，控制和消减潜在的风险。

七、事故防范和整改措施2、提高本质安全水平。

积极采用轻便、坚固的材料作为吊车支腿垫板，增大垫板面积，以适应在草原等地区吊装作业的需要。

研究和探讨起重作业支撑下沉、设备倾斜预报警手段和措施，利用技术手段预防和控制事故的发生。

七、事故防范和整改措施33、完善吊装作业安全责任机制。

根据重、完善吊装作业安全责任机制。

根据重组整合后，吊装作业由井队人员指挥，双方共组整合后，吊装作业由井队人员指挥，双方共同完成同一项作业的实际，与相关方沟通，明同完成同一项作业的实际，与相关方沟通，明确吊装作业安全责任，确保现场组织、协调有确吊装作业安全责任，确保现场组织、协调有序，做到安全生产。

序，做到安全生产。

重点要教育职工适应重重点要教育职工适应重组后的新形势，增强自我保护意识。

组后的新形势，增强自我保护意识。

44、责成运输公司负责起草并完善华北油、责成运输公司负责起草并完善华北油田公司田公司“吊装作业安全管理规定吊装作业安全管理规定”。

七、事故防范和整改措施

（二）举一反三汲取事故教训，